避免拒赔～之意外险
避免拒赔～之意外险
意外险获得保障的关键点：
【外来的】、【突发的】、【非本意的】、【非疾病】的事件。
1、外来的：外界环境导致的、与人体内部健康无关，不是疾病导致的；突然发生的，不是缓慢进行、长期累积导致的；非本意：不是故意或可预见的；
2、比如：不小心磕磕碰碰、摔倒扭伤、猫抓狗咬等均属于意外……但是，腰椎、颈椎、关节退行性病变等慢性疾病、既往的手术部位都属于意外险的除外责任，如果意外事件中能分离出来的纯意外部分，须进行比例赔付。
意外险究竟保什么？
意外伤害：（伤残/身故保障）
按照保险行业标准的伤残等级赔付（非工伤标准），10级-1级赔付比例为10%-100%依次递增。故意外伤害的额度在50万以上为宜，有如车险的第三者责任险多是保50-100万。不同的是，第三者保障的是对方，限车险事件；意外伤害保障的是自己，覆盖各种意外事件；家庭普遍配置得过低，一般是重疾险上附加5万而已，一旦是10级伤残，仅赔付5万*10%=5000元，这种情况，往往倍感保险不给力！
意外医疗：（报销意外导致的治疗费用）
报销意外导致的门诊或住院治疗费用，通常限医保内用药，免赔额0-100元不等，中信保诚免赔额80元。报销比例80%-100%不等，中信保诚100%。意外医疗额度建议1-5万，医疗费用遵循补偿性原则，根据社保报销后的余额进行比例报销，不会超额报销。补偿性原则在保险法中规定，适用于各种医疗险，包括社保的基本医疗。
意外住院津贴：（额外的补偿）
意外住院的报销之外，额外给予每天的住院补贴，每天50-200元不等。这部分主要是补充无法报销的自费药、护理费等，往往超额报销的部分源自意外住院津贴。
注：意外医疗和意外住院津贴不保障疾病医疗。
除外责任知多少
3、意外险涉及第三者责任，“意外医疗”须符合补偿性原则，且一般需要第三方先行赔付医疗费，剩余部分由商业保险按比例赔付，社保往往无法覆盖第三方责任承担的部分。如果第三方拒绝赔付，中信保诚会根据情况进行理赔。所以，如果与他人无关，在医生面前切勿提及。寿险公司不具备“代位求偿权”，是无法先行赔付的关键点，一旦涉及醉酒或斗殴事件，均影响商业险和社保的理赔！另，第三者责任不影响意外险责任范围内的伤残或身故赔付、以及住院津贴的给付。
4、比如：中暑、高原反应、猝死等与疾病相关的，都属于意外险的除外责任，但是医疗险（报销住院费用）、重疾险（符合重疾标准）、寿险（保身故/全残）没有针对中暑、高原反应、猝死的除外责任。不同险种的功能也不同，所以家庭基础保障需要组合不同险种的功能、且配置足额、不超过收入10%为宜。消费型险种（如意外、医疗、定期寿险）的最佳方案是“家庭团险”，保障全、保额高、保费低、杠杆力度大；有的家庭团险含重疾保障，适合低收入家庭或普通家庭做补充。
5、比如：精神和行为障碍导致的意外受伤，属于意外险除外责任；同时也是医疗险的除外责任；却不是重疾和寿险的除外责任。所以，如果没有必要的话，尽量避免在医院做抑郁、焦虑症、智商等F类测试或检查！
6、比如：怀孕、流产、分娩、艾滋病均属于意外险的除外责任；同时也是医疗险的除外责任；所以，如果是想报销生育产生的医疗费用，无法通过普通的商业医疗险报销，唯有社保的职工医疗或居民医疗可以实现。而孕妈们可以购买专项的母婴保险，预防意外。
7、比如：药物过敏、食物中毒、医疗事故、私自用药、不遵医嘱等都是意外险的除外责任；也是医疗险的除外责任；因为这类事件涉及第三方责任或故意责任或刑事责任。但是疫苗事件的问题，各公司的处理不尽相同，中信保诚一般会根据情况启动“通融理赔”的审核程序。
8、比如：吸毒、酒后驾驶、驾驶证过期或无效、无证驾驶、战争暴乱、核辐射或污染都是意外险、医疗险、重疾险的除外责任；也是多数保险公司“寿险”的除外责任，却不是中信保诚“寿险”的除外责任！这些涉及故意自伤、高危、失控的损失赔偿，所以，购买保险后请一定保护好自己的身价，杜绝酒后驾驶、及时检查驾驶证有效期、规范生活习惯、远离高危地区……
9、比如：攀岩、潜水、滑雪、跳伞、蹦极、赛马、赛车、摔跤、探险、特技表演等高危运动，属于意外险除外责任；因为意外险的保费与职业类别相关。1-6类职业类别保费逐级增加，4类职业以上的保费比较高，有的产品不承保4类以上的职业，而高危职业需要购买特定的险种，保费比普通职业高许多！所以，投保时务必如实告知职业类别，如果职业发生变更，需要联系代理人，必要时尽快做变更，一旦理赔时发现职业类别与投保时不相符，会影响理赔，甚至会拒赔！
10、比如：故意自伤、投保人故意伤害被保险人，也是意外险除外责任；因为不符合“非本意”的条件或涉及刑事责任。所以，保险合同不仅仅遵守法律法规，也要遵守道德底线。
11、避免拒赔除了关注【保险责任】和【除外责任】，还与【保障期间】、【承保时间】、【如实告知】相关。意外或疾病发生之后，再购买保险是无法获得理赔的；一年期的保险如果未能及时续保，也是无法理赔的；所以，每年需要做家庭【保单整理】，检视保单是否有效、保障是否全面、配置是否符合近期的财务状况、产品是否需要调整……
为什么要有除外责任
1、法律法规有规定，比如保险法中寿险的【三项免责】：2年内自杀、投保人故意杀害、故意犯罪或抗拒刑法。三项免责下，战争、暴乱、核辐射、吸毒、酒驾均不在免责条款中。
然而，在国内，拥有寿险【三项免责】的产品非常非常少。“保诚”在百年前就打破了战争免赔条款，理赔过一战、二战；2000年“保诚”落地中国，把百年传承的【三项免责】带进了【中信保诚】所有的寿险系列产品！
2、理赔经验中的道德底线：比如重疾险里，18岁前孩子的身故是退保费，而不是赔付保额；8岁前寿险的身故赔付，各公司累计不超过20万，18岁前不超过50万；这是为了保护未成年人。
3、避免“逆选择”，逆选择即人们选择对自己有利的事，比如查出健康问题会选择投保医疗险或重疾险。然而，保险的精算基础是标准体，保障的是【未知风险】不是【已知风险】，如果投保的群体里逆选择过多，会影响标准体人群的理赔权利。所以，除了保险法的【三项免责】，保险公司都会增加一些其他的免责条款，以保证人人公平。
4、风险概率过大，无法精算的赔付率：过高的赔付率一旦纳入精算，会导致保费过高，普通人承受不了，同时也是保险公司无法承受的亏损。保险源自数学概率的精算，产品的保费皆对应理赔的深度与广度，没有绝对物超所值的产品，只是概率和服务有所差异。因此，根据自己的保障需求，理性看待保费，不必单纯地PK保费。
5、保险并非慈善而是商业行为，保险公司是众多风险的载体，所有的客户在这个载体上同舟共济！保险公司作为载体，需要具备强大的风险管控体系，稳健合规的资本运营能力，科学严谨的精算态度，长久盈利支撑下的服务口碑和信誉；一旦风险概率爆发，客户需要这个载体有足够的【容灾能力】，保证公平公正地维护客户的权益！而不是面临整顿时，不得不降低赔付比例！
就医前温馨提示：
1、告知医生我有社保和商业保险
2、有意外造成的一定写入病例
意外指外来、突发、非本意的、非疾病的
3、与实际病情不相干的，避免写先天性、N年前、旧病复发等病例字样
4、有第三方责任的须先由第三方赔偿
5、尽量去二级以上公立医院就医，意外事故可就近治疗，稳定后转入二级公立医院
6、就医的票据、病例、报告请妥善保管
7、有问题，第一时间联系代理人
保险是【理赔看条款、服务看公司、专业看个人】，希望大家明明白白购买保险，顺顺利利获得理赔，平平安安拥有保障[愉快]
