随笔（三五八）

学习《伤寒论》第319条

脾陷而为利，胃逆而为呕，肺逆而为咳，火升而为烦渴，阳泄而废卧眠，是皆水泛而土湿故也。宜猪苓汤，二苓、滑、泽、渗己土而泻湿，阿胶滋乙木而润燥也。

黄元御在注解《伤寒论》319条时作了如上论述，供大家参考。请看仲景319条原文如下：

（原文）少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。

注解，据现代研究：

猪苓汤证的辨证依据为，小便不利、口渴、心烦失眠、发热四个症状。

猪苓汤证的病机为: 阴虚有热, 水液内停。

猪苓汤证的证候表现为：心烦不得眠, 渴欲饮水, 咳嗽而呕，下利粘滞, 腰酸痛、腿软乏力, 小便频急短赤或有尿道热疼, 尿血。舌质晦淡而红, 苔薄黄腻或滑，脉细数或细弦。

少阴病中(319条)论述的，属少阴热化的证型之一。

（提要）论少阴病阴虚有热，水热互结的证治。

分析：

本条证候成因：为素体少阴阴虚阳盛之体，感受外邪，外邪从阳化热，热与水结，形成阴虚水热互结证。

《伤寒论》223条也属猪苓汤证，该条则是阳明经热误下伤阴，邪热与下焦水邪相结，同样为阴虚水热互结证。

本证有三个主症：

第一个主症是心烦、不得眠。

第二个主症是口渴、渴欲饮水。

第三个主症是小便不利。

心烦、不得眠是由于心火亢于上，肾水亏于下，水火未济所致。清代吴谦谓“热扰于心，故烦不得眠”。

口渴、渴欲饮水，是由于水热互结，津液不化，同时又有阴虚津液缺乏所致。明代林澜曰“盖至六七日渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄证复作也”。

小便不利是由于水热互结，气化不利所致，小便不利见于223条。郝万山老师谓：“本证的小便不利，是小便短赤，尿道涩痛，可见尿频、尿急、尿痛等泌尿道的刺激症状”。

除上述三个主症外，阴虚水热互结证还有如223条提到的脉浮、发热等，这里的脉浮、发热指里热盛，而不是表邪不尽的意思。另外仲景伤寒脉与后世取脉法有所不同，这点大家应该明白。

除上述主症外，还有三项副症，或称为或然症，如下利、咳逆、呕吐。

副症的出现是由于水邪常常逆流横溢侵犯不同的部位，因而有不同的临床表现，如水邪偏渗大肠，则可见下利；水邪上犯于肺，则可见咳逆；水邪上逆于胃，则可见呕吐。

在临床上病人的表现也可能是副症突出，倘若遇到此类情况，我们必须探求导致这些症状的根本病机，不能见利止利，见呕止呕，见咳止咳，而应该针对病机论治，才能取得较好的疗效。

《医宗金鉴》谓：“凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利，热耗津液，故渴，热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣”。

本证治法：育阴清热利水

方剂：猪苓汤

猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。

煎服法：上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。

现代参考剂量及用法如下：

猪苓（去皮），茯苓，泽泻，阿胶，滑石，各9克。

水煎服，阿胶分二次烊化。

方解：本方以猪苓、茯苓、泽夕渗利小便；滑石清热通淋；阿胶甘咸，滋阴润燥，五药合用有渗利、清热、滋阴之效。具利水不伤阴，滋阴不敛邪的特点，使水气去，邪热清，阴液复，诸证自解。

本方清热利水滋阴，为主治下焦蓄热之利尿专剂，适用于本已阴虚，邪热在里，水气不化所致小便不利、排尿涩痛、尿血、淋病或兼下利、咳呕、心烦失眠诸证。

附：猪苓汤方剂歌决

猪苓汤内有茯苓，

泽夕阿胶滑石并；

小便不利兼烦渴，

滋阴利水症自平。