NTM肺病的治疗

上回讲到了NTM病的诊断，接下来自然就是治疗，仿佛是水到渠成的问题，但是到了NTM这里似乎又成了一个问题，就是抗生素治疗潜在益处和潜在不良影响以及高昂费用之间的一个权衡问题，因为某些形式的感染治愈率低，你去治疗了，偷鸡不成蚀把米。

目前还没有随机对照试验来检验治疗对生存率或者生活质量的影响，有限的回顾性研究又未能证明NTM肺病的治疗比观察等待更能延长生存期，所以对NTM肺病进行抗菌治疗的决定应根据临床因素、感染种类和患者个体的优先顺序进行个体化选择。

NTM患者应该接收经验性治疗还是基于体外药敏试验结果？显然体外药敏是有用的，但是仅仅适用于体外药敏活性和微生物治疗反应之间具有相关性的抗生素，其中主要包括大环内酯类和鸟分枝杆菌复合群和脓肿分枝杆菌的阿米卡星，以及堪萨斯分枝杆菌的利福平。但是针对其他分枝杆菌，比如蟾蜍分枝杆菌，则没有证据证明药敏结果的支持作用。尽管如此，CLSI指导方针仍建议对NTM进行基线药敏试验。

目前大环内酯类已成为对鸟分枝杆菌复合群肺病治疗的基础，一般我们会推荐一个包含大环内酯类药物的3种药物方案，而摒弃不含大环内酯类的3种药物方案，日本的一项研究表明，大环内酯类敏感的鸟分枝杆菌复合群接受治疗后，痰培养阴性转化率可达95%，如果大环内酯类药物不在治疗方案中，则预后较差。那么大环内酯类药物中应选择阿奇霉素还是克拉霉素，2007年的一份指南表明，阿奇霉素优于克拉霉素。专家小组认为，阿奇霉素的耐受性更好，细胞色素P450系统介导的药物-药物相互作用比克拉霉素更少。如果体外药敏显示对阿米卡星敏感，在2007年的指南中推荐了肠外氨基糖苷类疗法。有一项146例随机对照研究表明，在克拉霉素-乙肝丁醇-利福平的3药模式下加或不加链霉素，链霉素组的转化率明显高于单纯口服治疗组。同时对于空洞型严重支扩的鸟分枝杆菌复合群肺病治疗中，阿米卡星静脉注射或者雾化吸入也被证明是有效的，但不建议作为初始治疗方案。即便对于大环内酯类敏感的鸟分枝复合菌，也是推荐3种药物治疗方案，而不是大环内酯+乙胺丁醇的2药方案。在2药方案中，乙胺丁醇的作用是防止大环内酯类出现耐药性的最佳伴生药物，第三种药物的作用尚不明确，可能是对乙胺丁醇提供额外的保护。

至于用药方案是每日还是每周三次，主要是根据病情轻重，至于治疗时间到底是培养转阴之后12个月还是大于12月，一般认为至少12月，一般建议在治疗3个月后，每月进行培养。