案例记录步骤（上）

一.一般资料：（人口学资料）

包括姓名、性别、年龄等。

二.案情介绍：

1.主诉：遇到了什么问题、

2.现病史：呈现出来的症状。

五个维度（横联）：

（1）自我（自我感知、自尊）。

（2）关系。

（3）适应力、情绪调节压力管理冲动控制，

（4）认知：感觉知觉记忆思维，认知障碍（DSD自闭谱系障碍，每50个孩子一个发病，最新美48个一个）、工作和娱乐（娱乐就是退行，把本我部分暴露出来）。

（5）工作和娱乐：工作很简单，娱乐能否健康地退行，本我暴露。

三.观察了解到情况（纵联）：

一个人的历史决定了今天的样子。一个人怎样走着走着走到今天有病的状态？要问问：

1. 产前（妈妈怀孕孕期）、婴儿期（零至三岁），谁抚养了你，能否和别人建安全立信任关系？信任出了问题，就是根的问题，越小越糟，养孩子越小越重要。

2. 幼儿期（三至六岁），由两人关系到三人关系，看到竞争，遇事往前冲还是往后躲，竞争的态度。

3. 童年期（七到十二岁），发展各种关系，要有朋友，心里要能装进人去。

4. 青春期或者少年期（十二至十八岁），自我统一性。如有人30多岁了，不知自己喜欢什么，就是统一性出问题了。

5. 青年期或成年前期(十八至二十八岁)。

学习发展心理学，要知道出问题是哪个年龄段出问题，最终要把纵的和横的联系起来，靠你的理论连起来叫概念化。你要知道这个人是怎么成了今天这个样子呢。

这三个描述是最重要的，一个是描述横断面，一个人说话你要了解他的现状和历史，看现状，看历史。

四. 做出基本评估

生理、心理、社会功能评估。如有人说头疼、失眠、很焦虑、不能上班，要会区分生理是头疼，心理是焦虑，社会功能是不能上班了。

五.原因分析

（一）三个维度：生理心理和社会。

如一个人，其孩子不上学很焦虑，很痛苦，要分析

1.造成心理问题的生理原因；性别、年龄、躯体疾病。如女孩子的话可能和例假有关，或者面临中高考，或者以前有何疾病；

2.造成心理问题的心理原因：认知，怎么看待你的过去今天和未来。

3.造成心理问题的社会原因：生活实践，他遇到什么事情了？人际关系，所有的心理问题都会表现出人际心理障碍；生存环境，在何种环境下生存；特殊道德习俗，在影响他。

（二）做心理咨询，涉及到归因要避免三个基本错误不能犯：

1.单一归因。例如。某人感冒了，自己认为是因为去某地着凉了，不能只从生理上找原因，还要从心理、社会，最少三个方面找原因。

2.逻辑错误。

有就有B，A是B的充分条件。例如下雨地面湿了，但是地面湿不一定是下雨造成的。

没有A就没有B，A是B的必要条件。例如，有樱桃种子就能种出樱桃树来。

对数关系，钱增加三倍，幸福增加一倍。

3.因果不能颠倒。一个人不是因为悲伤而流泪，而是因为流泪而悲伤。

4.精神病学原因。

宿因：家庭遗传；

诱因：社会实践；

维持因：为了什么要达到什么目的？维持因常常是心理咨询师要关注的。

（2020.5.30）