文献学习：三步法咬合重建之一
受了严重牙齿磨耗的患者经常伴随严重的牙列磨耗，尤其是上颌前牙区域。垂直距离可能也降低了，并可能伴随牙齿过萌。如果磨耗没有在早期干预，可能就需要全口重建了。根据能够查到的文献（都是病例报告），推荐的治疗包括大量的可选择的根管治疗，和几乎全部牙齿的全冠覆盖。但是，考虑到人群中受到磨耗影响的患者通常很年轻，这种方法损伤太大了。
当一个14岁的患者接受了传统的全口重建后，例如最近报告的病例，还要考虑接下来一系列的问题：这些冠将来需要被替换多少次，这些牙的预后如何？多少颗牙能保持坚固？多少会变成无法修复？
现在的文献没法回答这些问题。相似的病例没有长期随访研究。结果，在建议有磨耗的年轻患者做传统的全口修复之前，临床医生应该考虑更多保守的方法。在这篇文章中，先进的粘接技术可能是有效的替代方案，至少能够延迟更多的侵入性治疗，直到患者变老。
粘接方法保存了更多的牙体组织，避免了选择性牙髓治疗。而且，在作者看来，陶瓷粘接修复的美学效果比水门汀粘固的冠效果要好。并且，牙龈看起来对贴面粘接形成的边缘反应小，相比于水门汀粘固的冠，这会引起更少的炎症或者颜色发暗。
但是，由于几位作者已经有文件证明了传统固定修复的长期效果，现在缺少全口粘接修复的长期数据对照。结果，持久性差一点的粘接修复方式是否比寿命长但是损伤更大的传统治疗方式更好，仍有争论。
因为这个原因，日内瓦大学正在进行一项临床实验，所有广泛磨耗的病人都经过系统地、唯一的粘接技术治疗，后牙区域用高嵌体，前牙区域用很薄的贴面。目的是为了在推广这项技术作为新的治疗标准之前评估粘接修复的长期效果。
咬合重建三步法
为了实现最大程度的保留牙体组织，最可预测的美学效果和功能效果，一项创新的概念被发展起来，三步法技术。三个技工室步骤和三个临床步骤交替进行，允许临床医生和技师在计划和实施全口粘接修复过程中不断交流互动。
在第一个技工室阶段，不是做全口的蜡型，技师只做上颌前部的蜡型（美学引导的蜡型）。然后，临床医生将在临床通过制作Mockup来检查美学效果是否正确，也就是临床步骤的第一步。
在技工室步骤的第二步，技师集中精力做后牙区，制作后牙咬合蜡型来确定一个新的VDO。临床中的第二步是在一个抬高了的垂直距离上给患者制作稳定的后牙区咬合，精确复制蜡型的咬合形态。用蜡型制作硅橡胶导板，所有四个后牙象限将用后牙临时的复合树脂来回复。
最后，第三步是处理上前牙腭侧形态的重建（也就是重建前导），然后再用粘接的陶瓷修复体恢复前庭美观。
在这篇文章中，只讨论第一步。
治疗计划
不现实的患者期待经常是牙科治疗的禁忌症。但是，有时候看起来是不现实的期待可能实际上只是表达不好的期待或者被临床医生误解的期待。即使有了看起来完美的三方交流（患者／医生／技师），经常有潜在的误解，尤其是接诊的患者是已经习惯了看到他们自己有磨耗过的小牙。
让患者和医生都满意的可预期的结果的重要性在怎么强调都不为过，尤其是在今天这种充满美学需求的世界中。令人吃惊的是，很多医生仍然替他们的患者决定美学效果，因此最终的结果很少符合患者的期待。一个尽量减少比如美学失败的结构化方法是花费足够的时间来教育患者关于治疗意见以及预期结果。三步法技术的第一步就是设想来保证医生和技师目标修复的样子就是患者真实需求的反应。
第一步：
上颌前庭区域的蜡型和咬合平面的评估
一般而言，在全口修复的开始阶段，医生会提供给技师一副诊断模型，要求一个全口蜡型。因为诸如切缘、牙长轴、牙齿形状和大小、合平面等参数很容易控制，上下颌一起做蜡型并不是一项艰难的任务。
医生需要意识到，技师经常在没有看见病人、缺少参考点的情况下武断地决定那些参数。不幸的是，单纯的基于参考模型的的决定是相当危险的，因为在模型上看起来完美的牙齿修复可能到了临床上并不合适。
一个确保每个人达成共识的方法是应用Mock-up技术，一种把最终牙齿的形状复制到口内的技术。不少作者已经建议在前牙贴面修复中应用mockup技术。在严重的牙列广泛破坏的病例中，只有前牙的mockup可能会带来误导，因为牙齿将看起来和没有修复的后牙不和谐。作为替代，上颌全部牙列的mockup将是更合理的方法。在起始阶段就做一个蜡型然后实现上颌全牙列的mockup并不需要。因此，三步法技术的过程中技师只需要给上颌牙齿的颊侧做蜡型。节省时间以及促进下一步临床步骤，上颌前牙舌面以及上颌后牙颚尖都不包括。
第一磨牙的颊侧没有受磨耗影响的情况下，技师可能做蜡型只做到前磨牙。上颌第二磨牙从来不包括在蜡型中。在上颌颊侧蜡型完成后，临床第一步（上颌颊侧mockup）需要介绍一下，以便于医生确认技师确定的方向。这项评估中要考虑的因素需要现在讨论一下。
切缘
见到医生和技师给他们重新选择的切缘长度后，患者经常会感到很震惊。在看到他们那种磨耗之后的牙列很多年之后，很多患者无法立即适应变丰满的牙齿。一般情况下，只有当他们有机会测试新牙齿时，才会最终同意这种改变，但是，有些患者永远不会接受那种改变。医生无法将自己的个人意见强加于患者身上，但是他们可以试着引导患者在知道些资料后做决定。
Mockup给患者和医生间提供了一个完美的机会来理解互相之间对外观的意见。覆盖牙齿的Mockup可以用流动树脂加长或缩短，外形也可以修改。如果做了些重要的修改，可以再取个藻酸盐模型，反馈给技师做指导。
合平面
三步法的创新之处是把Mockup的范围延伸到了上颌后牙的颊侧。把四颗前磨牙包含在内很重要，不光是为了将颊侧的外观与前牙做对比（前庭协调），也是为了将咬合面与前牙切缘相关联。为了最后能有一个理想的美观和功能，合平面和前牙切缘要协调。从前面看起来，在微笑状态下，后牙的牙尖要与下唇曲线一致，比前牙切缘更偏龈端。当全口咬合重建需要抬高咬合时，在怎么分配后牙之间的咬合空间这个问题上，通常的做法是平分上下颌之间的间隙。但是这种决定太随意了，可能导致咬合平面重新分配在比原来的平面更低的位置。
不幸的是，万一发生磨耗，牙齿结构的丧失会被牙齿过萌补偿，尤其是在上颌的后牙区域和下颌的前牙区域。全口咬合重建的一个目标是纠正这种状况。在决定合平面位置和给后牙做Mockup之前，技师必须知道切缘可以被加长到什么范围。做一个既能看到切缘又能看到后牙颊尖的Mockup，可以帮助核实将来合平面的方向。
上颌磨牙的协调
如果Mockup只做到上颌前牙，在上颌前庭做Mockup的过程中，有可能来评价没有恢复的磨牙如何与预期的前磨牙的修复相融恰。嘴唇形状能够指导磨牙将来修复的颊侧边缘的外观
侧面轮廓和牙龈位置
做waxup时，医师和技师可以决定是否需要做冠延长。为了确认是否有必要做膜龈手术及做到什么范围，技师需要用蜡恢复将来修复体的牙颈部，覆盖模型的牙龈缘。结果，给牙齿做Mockup时会覆盖患者的牙龈。他们的侧面轮廓会轻微改变，但这仍将为医生和患者提供一个最终结果的很好的感觉。基于唇型，可以选择需要做手术的牙齿，患者在了解情况后可以做决定是否接受手术。在手术之前的Mockup是一种强有力的方法来说服那些不情愿的患者。在这些病例中，折衷的结果也能被看到，但是得通过另一个Mockup，这次没有覆盖牙龈。
需要重建的牙齿个数
有时候，患者没有意识到他们的牙列的损失程度。一开始被美观所激励，患者可能相信只做前牙就可以有一个满意的结果，因此他们对于一个更综合的治疗计划兴趣不大。为了避免投入不必要的时间和金钱，可以使用上颌前庭Mockup。覆盖后牙的Mockup可以去除，只给患者留下六颗前牙的Mockup。虽然一些患者仍然跟预期一样跑掉了，其它的就会被说服从而接受更广泛全面的治疗。
上颌前庭Mockup的临床步骤
上颌前庭Mockup可以又快又简单的在患者嘴里做好，并且可以改正最终的外观。需要先根据上颌前庭蜡型做一个硅橡胶导板，注满跟牙齿颜色一样的材料，然后放到患者嘴里。拿下来之后，所有上颌牙齿前庭表面将覆盖一薄层树脂，复制出来了最终修复蜡型的形状。在我们的诊所，选择的材料是Protemp（3M ESPE），这种复合树脂只产生有限的热量，而且很容易去除，比聚甲基丙烯酸甲酯的孔洞少。由于前牙舌面和后牙的腭尖没有做蜡型，硅橡胶导板可以在口内维持稳定。而且通过没有修复的第二磨牙形成远中止点，导板也能够在两边维持稳定。
由于硅橡胶导板很密合，多余的材料很少，很容易通过手术刀或者刮治器去除。
不推荐去除树脂然后重新制作Mockup，因为这会破坏它，或者使外观扭曲变形。Mockup通过邻间隙的多余材料保持稳定。但是，医生需要非常小心那些多余部分，因为它可能干扰患者的正常口腔卫生功能。比较有挑战性的是打开牙龈的口刚刚好允许牙线通过，而不会危害Mockup的强度。推荐精确的去除多余的部分直到颊侧龈沟的水平，从而更好的观察侧面轮廓，和未来修复体的牙龈和谐性。
患者离开诊所时可以戴着Mockup一段时间，展示给家庭成员和朋友。由于厚度很薄，Mockup最终会破碎，患者自己就能取下来。在患者的嘴里评估了Mockup之后，医生可以做任何改变，然后就可以开始实施第二步的技工室步骤。
结论
严重牙齿磨耗的患者常呈现严重损害的牙列。但是，传统的修复方法（全口冠修复）对普遍年轻的患者群体来说太有挑战性。依作者看来，粘接的方法在保存牙齿组织方面更好，延迟更有侵略性的治疗直到患者变老。
即使粘接技术既能简化临床步骤又能简化技工室步骤，给这样的患者修复仍然有挑战，由于牙齿丧失的程度。为了实现最大程度保存牙齿结构，以及最大程度的可预期的美学和功能结果，一项有创新性的概念被提出来：三步法技术。三步法技术是一个简化的方法强调医生和技师之间跨学科的合作。
这篇文章只讲述第一步。通过应用简单的上颌前庭Mockup，技师可以获得珍贵的信息，严重磨损牙列的治疗可以从没有那么武断的方式开始。消耗时间的初始诊断不应该阻止医生，因为患者在任何做决定的过程中的全力参与非常有价值。实际上，允许患者在治疗开始前对最终结果有个直观印象不仅会使他们更安心，也能帮助他们接受更综合的治疗。
