道路交通事故责任认定行政复议申请书范例

申请人：_________，男，_______年____月____日出生，汉族，农民，住___县___镇___村。

被申请人：_________县公安XX。 　　

申请事项： 　　1．依法撤销被申请人作出的第______号《道路交通事故责任认定书》

                                          xxxx交警支队

                                    日期