老年人腰椎管狭窄症
【疾病名】老年人腰椎管狭窄症
【英文名】elderly lumbar spinal stenosis
【缩写】
【别名】老年腰椎管狭窄症；退变性腰椎管狭窄症
【ICD 号】M48.0
【概述】
腰椎管狭窄症是指在临床上由于各种原因引起的腰椎管、神经根管或椎间孔
骨性或非骨性狭窄，从而导致马尾和神经根受压并引起的一系列的腰、腿等临床
表现。在老年人群中，引起腰椎管狭窄的原因主要是源于腰椎的退变，即构成椎
管相关组织的退行性变，如骨赘、肥厚、钙化、骨化、失稳、椎间盘突出等，即
退变性腰椎管狭窄症。
【流行病学】
随着人口的老龄化及 CT、MRI 等影像诊断技术的发展，老年性腰椎管狭窄的
发病率明显增高，越来越受到重视，被认为是引起老年人腰腿痛的最常见的原因。
本病发病年龄多在中年以后及老年，男性多于女性，体力劳动者多于非体力劳动
者。笔者在临床中发现：在老年性腰椎疾病的手术中，腰椎管狭窄病占了绝大部
分。
【病因】
1.先天性椎管狭窄 系先天发育过程中，腰椎弓根短而致椎管矢径短小。此
种情况临床甚为少见。
2.退变性椎管狭窄 临床最为多见，系腰椎退变的结果，随年龄增长，退行
变性包括：①腰椎间盘首先退变；②随之而来的是椎体唇样增生；③后方小关节
也增生、肥大、内聚、突入椎管，上关节突肥大增生时，在下腰椎(腰 4、腰 5
或腰 3、腰 4、腰 5)由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄，该处
为神经根所通过，从而可被压迫；④椎板增厚；⑤黄韧带增厚，甚至骨化，这些
均占据椎管内一定空间，合起来成为退变性腰椎管狭窄。
腰椎管的矢状径，在各个体之间差异较大，如同颈椎管、胸椎管一样，矢状
径存在差异，在椎管矢状径较宽者，虽然有退行性各种改变，但因其椎管内空间
较大，不产生椎管狭窄症状，而在椎管矢状径较小者，则退行性改变就可引起椎
管狭窄症状，而相对狭窄的椎管，并不就是先天性椎管狭窄，是个体间的差异。
3.其他原因所致的椎管狭窄
(1)腰椎滑脱，该平面椎管矢状径减小。
(2)中央型腰间盘突出，占据腰椎管的空间，可产生椎管狭窄症状。此两种
情况均有明确诊断，临床上并不称其为腰椎管狭窄。
(3)继发性，例如全椎板切除之后，形成的瘢痕，再使椎管狭窄，或椎板融
合之后，椎板相对增厚，致局部椎管狭窄。此种情况均很少见。
(4)腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位，急性期休息，无症状，起床活动后
或活动增加后，可出现椎管狭窄症状。
【发病机制】
老年腰椎管狭窄症大多继发于腰椎的退行性变。导致腰椎管腔狭窄的因素主
要包括：肥厚的腰椎关节囊，增厚的黄韧带，增厚的后纵韧带，椎体后缘骨赘，
关节突的肥大和内聚，侧隐窝容积的减小，椎间盘突出或钙化，椎间高度的下降，
腰椎节段的不稳或滑脱，退变性腰椎侧弯等单一或复合等因素。这些因素使得中
央椎管或侧方椎管静态器质性或动态性功能性狭小，使得腰椎管横断面呈“三叶”
状，造成马尾、神经根的直接受压，或造成腰椎管内静脉丛回流的淤积，使得椎
管内容积下降。但是老年人脊柱退变的进程是缓慢的，因此腰椎管狭窄时椎管内
径减小的过程也较缓慢，同时神经组织能逐渐适应这种改变，因此多数腰椎退变
性狭窄老年患者仅有轻微神经症状。当出现椎管进行性狭窄、椎管内压力增加、
椎管内炎性组织、马尾缺血及神经炎时，便开始出现临床症状。
退变性腰椎管狭窄症的程度大致与腰椎退行性变的程度成正比。总的来看，
老年腰椎管狭窄发病部位以下腰椎为主，以腰 4～5 平面最常见，其次是腰 5～
骶 1 和腰 3～4 平面。根据狭窄局部的改变可分为中央椎管狭窄和侧方椎管狭窄，
其中以老年侧方椎管狭窄在临床上更为多见。
【临床表现】
临床上老年人多见，男多于女。大多数老年患者有腰痛和(或)下肢放射性痛，
疼痛在休息或弯腰后缓解或消失，站立、腰部后伸或步行则加重。患者常常感到
直腰行走困难，而弯腰或骑自行车无障碍，或行走时有上坡“容易”下坡“难”
的感觉。
老年间歇性跛行在中央型椎管狭窄或狭窄较重者多见，其特点是行走一段距
离后出现下肢痛、麻木、无力，需蹲下或坐下休息一段时间后症状缓解，方能继
续行走。随着病情加重，能行走的距离越来越短，使症状缓解需要休息的时间越
来越长。引起跛行的机理可能是机械因素和缺血因素。有人观察伸腰时腰椎椎管
缩短 2.2 毫米，此时神经组织也相应缩短变粗，黄韧带松弛变厚，椎间孔变狭，
椎间盘后突，造影剂在伸展位时不易通过，说明伸位时促成马尾受压，而在腰屈
曲时马尾受压减轻。缺血因素认为症状的下肢运动时支配下肢运动的神经根血运
障碍所致。腰椎椎管狭窄患者走路时，可引起马尾神经充血因椎管狭窄而受限，
导致缺血性神经根炎，休息时充血停止。老年中央型腰椎管狭窄症者常常缺乏明
显的坐骨神经痛的表现，即神经根痛及阳性体征，直腿抬高试验阴性。但可伴有
下腰部疼痛，一侧或二侧下肢感觉异常或麻木，有轻度腰生理前凸消失，腰过伸
时微痛，腰部活动存在。下肢常无其他异常体征。二便功能障碍不明显。其症状
发生发展均较渐进，病程时间较长。
老年侧方椎管狭窄症者，主要有类似根性神经痛而无明显间歇性跛行。小腿
疼痛伴感觉异常和麻木，常发生于一侧肢体。腰部活动存在，直腿抬高试验或为
阴性或为阳性，常有下肢肌肉萎缩、踝背伸肌力减弱、踝反射降低等。无二便功
能障碍的表现。总的病程缓慢，但有时急性起病。
【并发症】
大多合并腰椎间膨出或侧陷窝狭窄症。
【实验室检查】
实验室检查结果一般无特殊。
【其他辅助检查】
根据老年患者的年龄、病史、体格检查，结合 X 线检查，不少患者可作出大
致诊断。快速行走以后可诱发出症状和体征，此时作神经检查往往有神经功能异
常表现，对诊断有积极的意义。
CT、MRI、脊髓造影等检查不仅对进一步明确诊断，同时对狭窄的范围、狭
窄的程度、狭窄的类型等均有十分肯定的意义。对个别尚无明显的常规影像学异
常，而临床上又高度怀疑者，以行动态脊髓造影、动态的 MRI 检查，以诊断出功
能性腰椎管狭窄症。
1.X 线平片或动力位 X 线检查
X 线只能在大体上予以诊断。在 X 线片上，除了有老年腰椎退变的共同表现
外，有诊断意义的征象主要包括：
(1)椎管中央矢状径小于 15mm 为可疑狭窄，10～14mm 为相对狭窄，小于 l0mm
为绝对狭窄。
(2)高度肥大的关节突及关节间隙的改变。
(3)椎间孔前后径应大于 3mm，若有拉长变窄提示有狭窄。
(4)椎弓根变厚变短，椎板增厚、内聚。
(5)退变性滑脱。
(6)较明显的退变性侧弯。
(7)后纵韧带骨化或钙化等。
必要时增照斜位及过伸、过屈位片，可提示有无腰椎的失稳或滑移。
2.CT 或 CTM
CT 检查对于老年腰椎管狭窄具有明确的诊断意义，特别是对于骨性狭窄。
对于中央型腰椎管狭窄，CT 测量患者椎管矢状径小于 15mm，并呈现椎管内缺乏
硬膜外脂肪、多发腰椎间盘膨出或突出、后纵韧带钙化和骨化、黄韧带增厚、椎
体后缘骨赘形成、椎间关节肥大等改变。当椎管矢状径小于 10mm 时，则可明确
腰椎管中心性狭窄的诊断。对于侧方型腰椎管狭窄而言，侧隐窝位于椎管侧方，
前为椎体和椎间盘后方，后为上关节突、椎间关节囊和黄韧带，外侧为椎弓根，
内为硬膜囊，下方为神经根管口，CT 轴位测量其前后在 5mm 以上者为正常，3mm
以下为侧隐窝狭窄。
脊髓造影 CT 扫描(CTM)对于硬膜囊、神经根受压和形态的了解更优于 CT，
CTM 更容易清晰显示蛛网膜下腔、马尾神经以及神经根受压的情况。CTM 显示硬
膜囊横断面积≤l0mm
2，为中央管狭窄的临界标准。但是，CTM 对老年患者来说是
一个有创的检查。
3.MRI
该检查无创，对于神经组织的认识和判断优于其他检查，故对于老年患者和
腰椎管狭窄的病情本身最为适合。腰椎管狭窄的 MRI 表现为腰段硬膜囊的受压和
变形，可清楚地显示出受压的范围和程度，可同时伴有或不伴有马尾神经和(或)
神经根的受压。MRI 可清楚显示椎间盘突出、骨赘、关节突肥大增生、黄韧带肥
厚等对脊髓、马尾神经及神经根的压迫程度，还可准确显示蛛网膜下腔的大小，
直接观察到上述因素所致的椎管狭窄(图 1)，反映出椎管及其内容物之间的相互
关系。但对于骨组织的观察，特别是皮质骨和硬化骨的观察不如 CT 检查。
4.腰椎管造影
腰椎管造影在诊断老年腰椎管狭窄症中有重要价值，但属于有创检查。可表
现为造影剂不同程度的硬膜囊充盈缺损和梗阻、小关节及椎间盘部位的充盈缺
损、神经根鞘中断等改变。部分梗阻时显示硬膜囊局限受压或变窄，造影剂通过
缓慢；完全梗阻时断面常呈幕帘状、笔尖状或毛刷状充盈缺损，造影剂断流。测
量硬膜囊矢状径≤10mm 时，为中央椎管狭窄的临界标准；神经根管直径≤4mm
时，可诊断为侧方椎管及神经根管狭窄。腰椎管造影同时还可清晰显示神经根袖
充盈情况，从而判断有无神经根管的狭窄及其狭窄的程度。由于有无创性的 MRI
检查，目前单纯性的椎管造影 X 线检查不作为老年腰椎管狭窄的常规检查。
5.动态影像学检查
椎管动态造影、动态 CTM 和动态腰椎 MRI 检查对某些腰椎管狭窄症有更新的
诊断价值。尽管常规 CT 和 MRI 的广泛应用对腰椎管狭窄症的诊断已得到普遍确
认，但由于 CT 和 MRI 检查是患者特定体位并静态位置下的腰椎管情况，受到方
法技术条件和扫描部位的限制，不能动态观察整个椎管形态及多节段病变，易遗
漏某些有意义的诊断信息，诊断符合率与临床价值尚有某些缺陷。动态的椎管造
影、动态的 CTM 或动态 MRI 可以利用检查床位的不同角度及老年患者身体位置的
改变，如过伸和过屈等，观察造影剂和造影剂比衬下的正侧、双斜位上的动态显
影类型和椎管及硬膜囊形态变化，从而发现某些常规 CT 或 MRI 未予发现的阳性
征象，对腰椎管狭窄部位、范围、程度上的检查都具有新的实际诊断价值。该检
查适合于某些临床有腰椎管狭窄的表现，而常规影像学检查阴性的老年腰椎管狭
窄的疑似病例。
【诊断】
1.椎管狭窄症的诊断 本病的诊断主要根据前述的三大临床症状特点，尤应
注意长期的腰骶部痛、两侧性腿不适、马尾神经性间歇性跛行、静止时体检多无
阳性发现等，为本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者，均应疑及本症而需
做进一步检查，包括：
(1)X 线平片：在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为椎管矢状径小，
椎板、关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄；退变者有
明显的骨增生。
在侧位片上可测量椎管矢状径(图 2)，14mm 以下者示椎管狭窄，14～16mm
者为相对狭窄，在附加因素下可出现症状。也可用椎管与椎体的比值来判定是否
狭窄。
(2)CT、CTM 及 MRI 检查：CT 检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解
狭窄全貌；CTM 除可了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况，目前应用较多。
此外，MRI 检查更可显示腰椎椎管的全貌，目前大多数骨科医师已将其作为常规
进行检查。
(3)椎管造影：常在腰 2、3 椎间隙穿刺注药造影，此时可出现尖形中断、梳
状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌。由于本检查属侵入式，目前已少
用。
2.侧隐窝狭窄症的诊断 凡具有腰痛、腿痛、间歇性跛行及伴有根性症状者，
均应疑有侧隐窝狭窄症，并做进一步检查：
(1)X 线平片：于 X 线平片上可有椎板间隙狭窄，小关节增生，椎弓根上切
迹矢状径变短，大多小于 5mm，在 3mm 以下者，即属侧隐窝狭窄症。此外，上关
节突冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。
(2)CT、CTM 及 MR 检查：CT 检查能显示椎管的断面形状，因而能诊断有无侧
隐窝狭窄及有无神经根受压；CTM 检查显示得更为清楚。MR 检查可显示三维影像，
可同时确定椎间盘退变的程度、有无突出(或脱出)及其与硬膜囊、脊神经根之间
的关系等。
(3)椎管造影：用非离子型碘造影剂 omnipaque、isovist 造影可见神经根显
影中断，示有侧隐窝狭窄或神经根受压征，但此种检查不易与椎间盘突出症所致
的压迫相区别。
【鉴别诊断】
1.腰椎间盘突出症 为最易混淆的疾患，其鉴别要点为：
(1)单纯椎间盘突出时一般不具有三大特点。
(2)根性症状十分剧烈，且出现相应的体征改变。
(3)屈颈试验及直腿抬高试验多阳性，而椎管狭窄症时则阴性。
(4)其他，必要时可行磁共振或脊髓造影等检查。
但应注意，二者常可伴发。
2.坐骨神经盆腔出口狭窄症 本病的特点是：
(1)腰部多无症状，腰椎后伸范围正常。
(2)压痛点主要位于环跳穴处。
(3)有典型的坐骨神经干性受累症状。
(4)如与腰椎椎管狭窄症伴发，则出现该病的三大特点等。
3.马尾部肿瘤 早期难以鉴别，中、后期主要表现为：
(1)以持续性双下肢及膀胱、直肠症状为特点。
(2)疼痛呈持续性加剧，尤以夜间为甚，非用强效止痛剂不可入眠。
(3)腰穿多显示蛛网膜下隙梗阻、蛋白定量升高及潘氏试验阳性等。
(4)其他，困难者可借助于其他特殊检测手段，MR 检查有确诊价值。
4.腰段继发性粘连性蛛网膜炎 本病与腰椎椎管狭窄症具有一定的因果关
系，椎管，尤其是根管长期受压可继发本病，并多从根袖处开始，逐渐发展至全
蛛网膜下隙。因此，对一个长期患腰椎椎管狭窄症的病例，如拟手术，则无需一
定在术前与本病进行鉴别，可在术中根据硬膜囊状态决定是否行蛛网膜下隙探查
术。
5.其他 此外，本病尚应与下腰椎不稳症、增生性脊柱炎、腰椎其他先天性
畸形、腰椎感染性疾患及慢性腰肌劳损等进行鉴别。
【治疗】
1.保守治疗
这是绝大多数老年腰椎管狭窄患者的主要治疗方法。对于临床症状较轻、病
情发展缓慢的腰椎管狭窄老年患者大多可采用非手术治疗。治疗方法较多，主要
包括卧床休息、减少活动、改变活动方式、使用改善局部微循环药物、应用硬膜
外类固醇药物注射、推拿按摩、加强腹肌锻炼、使用弹力围腰及应用支具等，均
有一定效果。骑静止自行车对有些患者有效，这种锻炼腰呈屈曲位，多数患者能
耐受。使用降钙素可减轻疼痛，增加行走的距离。用于软组织理疗的方法较多，
包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激等。腰围或支具保护可增加腰椎的稳定
性，改变腰椎曲度，扩大椎管容积，以减轻疼痛，改善症状，但应短期应用，一
般时间不要超过 12 周，以免发生腰肌萎缩。硬膜外封闭主要用于治疗伴有根性
痛的腰椎管狭窄症。
2.外科治疗
经正规的保守治疗无效，腰椎管狭窄的诊断明确，症状和体征与影像学检查
结果相一致，神经症状较重而影响老年患者生活者可以考虑外科治疗。手术目的
是解除马尾、神经根及其供应血管压迫。手术的关键是精确解除引起临床症状的
中央椎管或侧方椎管如侧隐窝或神经根管内的致压组织。对于是否同时进行腰椎
的融合，目前尚无统一的标准，取决于患者的症状、检查、老年人的实际年龄和
全身情况，是否有腰椎的明显不稳，是否有顽固性腰痛，以及减压手术中关节结
构切除的多少等。在临床上影响外科治疗效果的主要原因有：受压部位判定有误，
减压不充分，如只切除椎板，未对挤压在侧隐窝及神经根管内的神经根进行减压
或减压不充分，致遗留神经症状；过度操作，如切除隆起而没有突出的椎间盘，
不恰当地过多切除椎板及关节突，不恰当地进行硬膜内探查，由此可能导致脊柱
新的不稳及广泛硬膜内外瘢痕粘连。融合手术的过度使用，带来过多的并发症和
“融合病”。
在临床上，老年腰椎管狭窄症的手术基本方法包括：单纯性减压手术、减压
及融合手术、减压及非融合手术。由于多数老年退变性腰椎管狭窄的主要病理基
础是腰椎管侧方椎管的狭窄，因此减压的重点将是侧隐窝、神经根人口、神经根
出口等。
(1)减压术：目前在临床上有广泛减压和局限性减压。手术中无需固定和融
合。
①广泛减压术：主要用于中央椎管狭窄或合并侧方椎管狭窄的老年患者。在
所受累的椎管横向平面，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，使受累神经根在直
视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程得到彻底减压，扩大侧隐窝，释放嵌
压的神经根。该手术的优点是减压彻底，缺点是对老年患者的创伤较大，对腰椎
管稳定性影响较大。
②有限减压手术：主要用于老年性局限性的腰椎管狭窄，而在矢状面骨性椎
管常常不狭窄。对此不做广泛性的椎板切除，而是有针对性的局限性减压，如切
除肥厚的黄韧带、骨赘、增生的部分小关节以及突出的椎间盘等。保留一些不必
要切除的结构，以保留较多的后部骨和韧带结构，避免损伤棘上和棘间韧带。该
手术的优点是对脊柱的稳定性影响较小，对老年患者的创伤较小。缺点是：减压
有限，因此要求在手术前认真分析椎管狭窄的部位。
(2)减压及融合：在临床上，对老年人腰椎管狭窄症行减压，特别是广泛减
压的同时，结合下列因素应同时行内固定和植骨融合术：①退行性椎体滑脱，影
像学上的腰椎不稳。②手术减压较广泛，切除小关节突后有可能带来脊柱新的不
稳，如手术时双侧小关节切除＞50%会引起不稳定，但如果至少有一侧小关节的
完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。③脊柱侧凸或后凸。对腰椎管狭窄合并退
行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。但并不是所有椎
管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于：①应考虑弯曲的
柔韧性。如果在功能位上 X 线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危
险，应予以融合。②进展性弯曲，有融合的指征。③伴有椎体侧方滑脱，表明该
阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定，也应予以融合。④侧凸凹侧有明显的神经
受压时，行广泛凹侧椎板和部分小关节切除后，也应考虑融合术。
①脊柱内固定：脊柱内固定是目前保证脊柱融合的主要手术内容之一。主要
技术是经椎弓根的螺钉固定。其对于老年腰椎管狭窄的适应证为：
A.稳定或纠正侧凸或后凸畸形。
B.2 个或 2 个以上平面行较为广泛的椎板切除，特别是广泛的小关节突的切
除。
C.复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。
D.屈伸位动态 X 线片显示，椎体平移超过 3mm，成角大于 ll°时，标明腰椎
不稳。内固定的目的是：纠正脊柱畸形，稳定脊柱，维持椎间隙和神经根孔高度、
保护神经组织，提高融合率，缩短术后康复时间。
②融合手术：在内固定的基础上必须有良好的植骨。经后路的腰椎后方横突
关节突植骨融合(PLF)，经后路腰椎神经根孔椎体间植骨融合(TLIF)，经后路腰
椎管椎体间植骨融合(PLIF)(图 3，图 4)，即可达到腰椎 1800、2700 或 3600 的
融合。横突和关节突植骨融合的特点是：技术简单，但植骨面积偏小，同时植骨
位于脊柱的张力侧，偏离脊柱的力学轴线，因此融合率相对较低。而椎体间融合
的特点是：植骨面积大，更接近脊柱的力学轴线，更符合生物力学特点和脊柱的
“三柱”理论，因此融合率高，但技术要求高。
(3)减压及非融合术：脊柱非融合是针对脊柱融合有可能带来“融合病”的
新兴理念，可以结合减压技术同时应用于部分老年腰椎管狭窄症的患者。空军总
医院骨科于 2006 年率先在国内应用 Wallis 非融合技术治疗老年人腰椎管狭窄
症。适合以下情况：①狭窄程度不太重。②致压原因主要是黄韧带等后方软组织
结构。③“功能性”狭窄为主。可在局限减压的基础上，结合使用一些新的脊柱
非融合技术，如 Wallis(图 5～图 7)、Coflex、Dynes 等。优点是：有针对性地
减压，保留脊柱的稳定结构，附加动态稳定装置，保留脊柱的部分运动功能，减
低了脊柱融合以后相邻节段退变，即“融合病”的发生率，技术可操作性强，对
老年患者的创伤较小等。但由于目前的非融合技术在国内外临床上应用时间还不
太长，长期的治疗效果还有待于循证医学的结果。
【预后】
老年人群中引起腰椎管狭窄的原因主要是腰椎的退行性变，退变性腰椎管狭
窄症的程度大致与腰椎退行性变的程度成正比。经治疗后，一般可以缓解症状。
【预防】
目前，我国老年人的骨关节健康状态非常严峻，应对其有足够的认识，结合
临床早期诊断，综合治疗，包括休息、平衡膳食、控制体重、避免机械性损伤、
纠正不正确的锻炼方法，加强针对性肌肉锻炼等。锻炼是骨关节炎预防和康复的
基础。目前，没有任何一个锻炼计划可以成为“金标准”。运动疗法将在老年骨
关节疾病的预防和康复治疗中占据一个相当重要的地位。
