《谁将生存？》——一道关于健康的选择题
维克托·R.福克斯是斯坦福大学的小亨利·J.凯泽（出钱土豪的名字）荣誉退休教授，长期借助经济学工具分析健康和医疗保险问题。《谁将生存：健康、经济学和社会选择》里，福克斯从稀缺性、多样性、替代性和边际效用等经济学基本概念来分析美国健康和医疗的诸多问题。美国是发达国家，他所遭遇的问题，可能就是中国将要面对的问题。学术研究成果无疑是所有的观察中最可靠的，本书理应有助于我们思考社会健康问题。
一、彼时彼地
“1969年，美国卫生局长向美国民众宣布了一个好消息：我们已打赢对抗微生物的战争，传染病不会再威胁人类的健康。”二战后，北大西洋两岸科学技术飞速发展，社会福利覆盖的广度和深度都不断增大。进入60年代，一大批药物在实验室里诞生：抗生素、预防中风的β阻断剂、抗关节炎的可的松等等。同时，器官移植手术取得重要突破：肾脏移植手术、冠状动脉旁路手术、心脏移植手术相继取得成功。
医疗卫生技术的发展不仅提供了针对具体疾病的治疗手段，塑造了前所未有的现代医院、实验室系统，还彻底重建了医患关系，发展出一套全新的国家医疗卫生制度。
大多数发达国家都建立了完善的国民健康保险计划，通过税收和保险将医疗体制与融资体制联系起来，为全国公民提供基础的生命保障服务。但美国有着深厚的个人自由主义传统，强调市场竞争、自立自强。这也导致了美国贫富差距悬殊，重视私人财产，很容易组织起抵制收入再分配政策的力量。
70年代，美国刚刚在种族平权上取得突破，就进入经济滞涨期，发展速度放缓，失业率持续走高。不尽如人意的经济形势诱发了保守主义回潮，80年代里根和老布什相继上台，与撒切尔政府可谓相得益彰。本书前半部分正文发表于80年代初期，着力观察和理解社会经济视野下的医疗资源配置问题。
里根执政时期，美国经济“化实入虚”，通过金融资本运作带来了强劲的增长动能。克林顿上台以后，凭借厚实的经济基础，把国民健康保险计划提上日程。主要发表于1992年以后，对国民保险计划的政策展开分析、提出建议的系列文章，构成本书后半部分。
应该注意的是，本书全文讨论都基于发达国家上这一前提。
二、事实与理论：医疗在现代社会的意义
大量历史和社会研究表明，在前现代时期，人类健康状况取决于他们的社会经济状况——包括食物的数量和多样性、饮水清洁程度、对各类自然力的预防和抵抗能力等等。而在现代发达国家中，上述问题已经得到基本解决，除了赤贫人口以外，收入已不再是决定健康状况的主要因素。现在，个人和群体间的健康差异主要取决于遗传因素、环境和生活方式。同时，医疗技术的发展进入相对瓶颈期：廉价药物早已普及；新型治疗手段依赖高新技术设备和特殊药物，价格居高不下。
尤为讽刺的是，高度发达的现代医疗对总体国民健康的影响程度很小。福克斯把治疗分为三大类：（一）病程自限的疾病。即使不提供任何治疗，疾病也会在一定时间内自行痊愈。包括病毒性上呼吸道紊乱、肠胃不适、头痛、扭伤、割伤、瘀肿等等。治疗能给这类病人带来显著的心理效果，但其长期健康状况并不会因为就医与否而有所变化。（二）不可治愈的疾病。它包括那些无法用医疗手段阻止早逝的疾病。慢性病和退行性疾病也无法治愈。（三）这类治疗可以显著改变以死亡率或发病率所标示的健康状况，但其数量并不大。医疗体系可以影响的只是（三）类治疗中的一小部分，几乎无法影响一国或一州的总体健康水平。
海德格尔指出，大多数情况下，我们对诸物视而不见。无论是在建筑工程中使用的锤子，正常运行的身体器官，还是呼吸大气中的氧气，我们都不会注意到对象，直至它损坏或失灵才有所察觉。康吉莱姆的生命哲学进一步发展了这种观念。他认为，健康就是处于器官的沉默中，生物学上的正常只有通过疾病对规范的违反才能体现出来，关于生命的具体的、科学的意识，只有通过疾病才能存在，疾病是一种生物学标准。普遍规范的形成有赖于广泛而稳定的个体标准。只有当疾病是“少数”时才会被确认为“疾病”。这也就不难理解为什么总是有5%的人口占用了50%以上的医疗总支出。
生理的不正常隐喻着社会功能的失常，现代医院是专业化的隔离机构。在疾病痊愈或已经注定痊愈之前，病人需要留院观察或待在家里，以隔离其不正常的生理和社会功能。“被治愈，就是被给予新的生命标准”，新生命规范的产生意味着重新完成了自我的再生产。这种再生产既是身体上的“康复”，也是心理上的“准备好了”。“接受治疗”这件事生产了新的规范——某些忌口、行为上的谨慎、长期服药等等，都作为新的“正常”混入重新开始的健康之中。
慢性病和退行性疾病由于失去了治愈的可能，必须在经过协调之后才被视为“正常”。医院只需要监控这一正常中的不正常即可。也就是让病人按时复查，观察病情是否稳定——特定参数是否控制在“正常范围内”或者功能衰退速度是否高于或低于一般速度。不妨说，一个能有效控制自己血糖含量的糖尿病人实质上是“健康”的，只有当这种控制失效时，糖尿病才再次会出现。我们知道中国高血压患者早就超过了2.7亿（中国心血管病报告2017），今年的估计值恐怕在3.3亿以上。可是高血压并不总是被视为一种病，相反，很多人感觉这只是“亚健康状态”。什么是“亚健康”？很难说得清楚。毕竟有的人需要长期服药，有的人只要控制饮食和运动就好了。其实，从社会功能角度来看，这些模糊的地方就会自然消失了。如果一个人的个体生理“失常”（偏离个体和集体的一般状况），但并不影响其社会活动，那么这个人其实并没有“生病”。
在如此意义上，现代的疾病总是一个突发事件。这一事件造成个体规范的转换，在转换完成之前，人被监禁或自愿监禁起来。医疗体系的目标与监狱和军营相似：消除“不正常”，生产出符合规范的身体和精神。一个处于不稳定状态的、正在转换规范的人最好不要参加正常的、规范化的社会活动。内在规范力量与经济压力的博弈也许构成了医院床位总是紧张的一种解释。
三、计算与价值：社会选择
医学直面人类的生死存亡，不能不与价值伦理纠葛重重。现代医疗体系对国民总体健康水平贡献相对有限这一事实，使福克斯除了考虑医疗体系内部资源分配之外，还需要设法产生最大的社会总效用——也就是协调医疗部门和其它社会经济部门间的资源配置。
经济学寻求边际成本与边际收益相等，以获取最大利润，自然而然地倾向于功利主义的伦理学立场。功利主义是一种结果论伦理学，强调依据现有经验计算预期收益，通过比较预期收益大小以选择行动方式，与经济计算颇有共通之处，对福利经济学的基本立场产生了重大影响。罗尔斯对功利主义的批评集中在两个方面，可以作为主流批评意见的重要部分来参考。第一，人类欲望和精神活动的利益难以量化计算。第二，功利主义更多考虑获取最大收益，却不在意公平分配。
持有康德式义务伦理学或者神学伦理学的人在美国为数不少，认为“人的生命高于一切”并不一定是个错误。在这类价值体系下，更重要的是为了挽救和延续生命而付出全部努力。特定的价值规范，如“每个人的生命无论如何都不能被放弃”，并不能在社会总效益的计算中被化约。
社会选择的冲突不仅在价值取向，还在于行为方式的差异。经济学不仅假设了理性的个人，还在更广泛的层面上假定“如果宏观层面的人类行动系统是可被认识和被控制的，那么也应该是理性的”。医疗健康问题直接触及人的身体，身体上的疼痛与舒适、家庭结构和照养的实践、风俗民情与传统观念等非理性因素在健康价值观的形成和相关行为的选择中必定发挥了巨大的作用。看看图片、写写文章当然比在重症病房直面哀嚎、扭曲的面孔和狰狞血管来得简单，医生或许对此习以为常，大众却不可能也不应该忽视内心同情的倾向。“在当代经济学中, 也有一些学者超越了传统理性选择理论的研究视角, 高度重视感性行为在经济活动中的地位与作用。”关于感性行为考察的缺失是本书的一个重大缺陷，医学和健康直面人体的特殊地位本应是经济学感性行为取得理论突破的优良土壤。
作者提到，当时的经济学理论很难将非盈利机构纳入理论框架。基于信息完全假设展开的分析，在面对医患关系中巨大的知识、信息不平等时显得捉襟见肘。
健康经济学不仅无力处理日益剧烈的价值观分歧，在如何取得最大社会总效用的计算上也存在缺陷。诚如作者所言：“在价值既定的情况下，知道了技术手段和其结果的关系，以及有关投入要素和制约因素（资源、时间、金钱）的信息，经济学就能告诉我们如何使这些价值最大化。由于个人行为总是追求价值最大化，经济理论还具备预测行为的强大功能。但是，当价值发生变化而这些变化又没有被考虑到时，经济学的预测功能就会大大减弱。最麻烦的地方在于：经济过程本身的进行也会成为引起价值变化的部分原因。”
四、经济学：作为一种方法
以解析会计公式的方法逐步拆分影响医疗费用的诸因素，再逐一讨论，层层透视，展现出自然科学方法在社会科学研究中的优势——直观、明晰、可检验。一旦理论分析得到可靠的经验验证，就可以对应地采取政策手段，以实现特定目标。
第一部分第二章的内容是一系列多层次比较，充分论证了以下观点：在超出一定范围之后，医疗体系和人均收入水平对健康的影响非常有限，边际效用极小；生活方式和个人行为成为了“谁将生存”的主要决定因素。
1950年以前，经济发展和医学水平的进步使婴儿死亡率不断降低。1950~1965年间，婴儿死亡率下降速度明显减缓，年均下降幅度仅1.1%。1965年以后，婴儿死亡率下降幅度激增，年平均下降4%多。观察1950~1971年间美国经济发展状况，50年代经济发展相对缓慢，1960~1969年则持续高涨，被称为“繁荣的十年”。这样看来，婴儿死亡率下降速度与经济发展似乎无关。但这不能排除作用效果延迟、其他因素的存在抑制了经济发展的作用等等可能的解释。于是，作者进一步引入了同时性的地区间比较。1970年时，美国人均收入最高，是荷兰、法国、联邦德国、英国的两倍多。然而，美国婴儿死亡率接近20‰，荷兰只有约13，法国15.1，联邦德国23.6，英国18.3。对美国内陆犹他州和内华达州的比较更能凸显问题。收入和医疗水平接近、地理位置毗邻、自然环境相仿的两个州，却有着非常显著的婴儿死亡率和成年人死亡率差异。有趣的是，在身体状况和行为方式比较接近的青少年和老年时期，这种死亡率差异自然地缩小了。在不同时空条件下进行充分的比较分析得到的结果是极具说服力的。
休谟认为，不可从是推出应当。然而，“对实证性问题进行大量研究有助于缩小政策争议的范围”也说得不错。经济学提供了非常高效的观察和理解方法，虽然社会学和人口学有着深厚的科学主义传统，也同样擅长于统计分析。但把统计分析和边际效用计算结合起来，寻求可能的最优解，则是经济学的特长。
正因如此，以经济学方法切入更广泛的社会领域，是极有必要的。
美国总是在做着选择题，是提高对医疗的投入呢？还是缩小社会不平等程度。如果提高对医疗的投入，那么是增加医生数量呢？还是增加护士数量？这些选择题数量众多，经济学是回答这些问题的一种重要方法，社会学、政治学、人类学，包括哲学也是。不过更要紧处在于人人都能发表意见，而不必非得是专业人士，甚至以民间结社的形式形成有影响力的组织、派别。真理未必越辩越明，但辩都不辩，必定要出问题。
参考文献
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