蝴蝶无效应，安全有小事

这个题目，是万维钢老师《精英日课》的一篇文章标题，形象生动，幽默风趣，很符合今天的内容气质。

近年来，安全稳定工作愈发成为套在我们头顶的紧箍咒，上级越念越紧，几乎成了所有工作的风向标和衡量线，谁出了扎眼的问题，几乎一票否决，各种指责追责。

上级一以贯之的理念是安全工作是可以抓好的，依据就是他们认为的，人的精力是无限的，可以无限挖潜，只要强化人的责任，激发人的动力，投入人的精力，就一定OK。

这是一种典型的权大一切、人定胜天的人治思维，我不管你想什么办法，我只要我想要的结果，办不到就是你的失职、你的无能。

不得不说，这是人间一种法言天地的大神通，说什么话，许什么愿，就要实现什么样的事实。

有时，为了消除下级的疑虑，增强部属的信心，领导也要站在台上讲一讲他的认识理解。

于是，蝴蝶效应、海恩法则、破窗效应等一系列新规律，大数据、大系统等许多新科技，都成为印证其想法思路的说法。

上级对法则规律、科技科学的理解，来源于他们想怎么去用它。对他们而言，规律不是客观事情，规律只是一种可以变换的说法而已。往左边用，就是左边的一种说法，往右边用，又变成右边的一种说法。

所以，他们也不需要真的理解规律的本质核心是什么，凡是出现事故案件、问题隐患的，凡是不能第一时间扑灭火星火苗的，都会被定性为规律没有把握住，工作方式有问题，都可能被问责。

这种就事论事的指导方式，不能说对错，只是传导的信息、释放的压力，容易使下级抓偏，安全工作鸠占鹊巢，反客为主。

更长远的看，这种指导方式简单粗暴易行，非常易学易传染，不能透彻理解安全工作本质的情况下，会成为相当多人学习借鉴的领导方式。

实事求是地讲，我们不可能按住每个蝴蝶的翅膀，百分百消除所有风险，一个问题也不让发生，但是，安全工作确实是可以做到更好的，更多的避免风险，更少的发生问题。

这个好，不是无限投入人力精力财力来实现的，而是通过构建更安全的系统来达到的。

蝴蝶效应，形容的就是非线性系统对初始值的异常敏感，一个小变化会引发大变动，但也只是一种夸张的比喻而已。

不过，非线性系统并不是完全不可控的系统，今天我们的天气预报是相当准确的，气象局能够很好地预测下雨、下雪、飓风和台风。

气象局是通过卫星云图和地面气象数据的观测来预测天气，他们并不需要关注地球上所有的蝴蝶。事实上，他们根本就不考虑蝴蝶的事儿。

人们经常用蝴蝶效应形容小事导致了大事，但这个观念是错误的。错不在大事或小事，而在于“导致”这个动词，小事不会“导致”大事。

从小到大的一堆多米诺骨牌排在一起，最大的一块有一个人那么大，最小的一块比指甲盖还小，只能用镊子拿。放倒最小的一块，骨牌就会连锁反应，最终把最大的一块也推倒。

这不就是蝴蝶效应吗？这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗？

不是。

是这些骨牌的排列方式，导致了大骨牌的倒下。这是一个极其危险的系统。就算最小的骨牌不倒，中间任何一个骨牌倒下，都会导致后面所有的骨牌倒下。

如果要追责的话，你要问的不是谁推倒了最小的骨牌，最小的骨牌有权做它想做的事情 ，而是要问谁把骨牌排列成这个样子！

这就好比说如果你把一堆炸药堆放在一起，只要一个火星就能引起爆炸，那如果真的爆炸了，你不应该埋怨那个火星，你应该反思的是为什么炸药这么危险的东西不好好管理。

火星总会来的，小骨牌总要倒下，蝴蝶总要震动翅膀。你应该怪罪的是系统，而不是导火索；是谁制造了这么一种系统，而不是谁点燃了导火索。

我们不仅尽量消灭小火星，减少小骨牌，更重要的事情是认知到系统的风险，改进好系统的结构，排除掉系统的隐患。

现代几乎所有重大事故 —— 包括飞机坠毁、化工厂爆炸等等 —— 都有两个共同特征。

第一个特征是“复杂”。系统里有些反馈回路之间的关联，连设计者都想不到的，一旦在事故中开启了，就会很麻烦。

第二个特征是“紧致耦合”，系统缺少缓冲地带 ，错一点都不行，没有余闲 。出现这个情况往往是系统过于追求效率，搞得什么东西都一环套一环可丁可卯，结果错一步就导致后面全错。

比如，大桥就是一个不复杂、耦合也不紧的系统。哪个桥墩有问题，不至于马上波及别的桥墩，大桥对付着还能用上一段时间。

道路交通也不复杂，但是耦合比较紧，一条路上任何一个地方出事故，整条路都得堵车。

大学系统很复杂，但是耦合不紧，教授们就算搞搞政治斗争也翻不了天。可是像核电站和化工厂这种东西，如果又复杂耦合又紧，那就容易出大事故。

所以，我们要预防那种全局性灾难性的后果出现，更重要是要把这个安全系统搞科学了，有缓冲区有余闲有稳定回路，即使出了小问题也不当紧，不会引发如多米诺骨牌一般的连锁反应，而不是整天战战兢兢，如履薄冰，却于事无补。

更进一步的是，用底线思维检验我们的工作组织，发生预料中或者意外的情况，会不会产生恶劣的后果？

如果会，就要调整工作的组织方式，类似如抽去多米诺骨牌的中间几张，直到最坏的意外出现，依然能够保证我们的人不出情况，问题不会扩散，后果依然能够接受。

例如，一个人受到什么刺激，应急状态下想要自我毁灭，但他离不了人群，找不到刀和安眠药，上不了楼顶，越不过窗台，多米诺效应层层被打断，问题发生概率就会急剧下降。

这就是我所理解的大安全观、大预防观。如此以来，我们才可能睡榻酣窝、有恃无恐。

最后是，我们最爱强调的安全观念安全意识，有没有用呢？答案是肯定的，但以上关于安全系统的理解认知才是真正有效的，可以管长远的安全意识。

而不是，什么“人人都要重视安全”，什么“年年讲月月讲天天讲”，什么“以案示警、警钟长鸣”。

这类安全意识关注的是蝴蝶，企图教育蝴蝶们，不要随便震动翅膀，然而，真正的大事故却不是蝴蝶引起的。

“天天讲”也不是好的教育方法，重复的信息会被人脑自动忽略。如果一个烟雾报警器有事儿没事儿动不动就叫，你会直接关掉它了事。

经常与蝴蝶效应共同出现的一句话是“安全无小事”，这也是一个错误的观念。

无小事 = 无大事。

做事得善于分清轻重缓急。

敢于忽略小事，才能做好大事。