一波三折的“胸闷”
在临床工作中，我们这些才当医生不久的菜鸟们，在面对一些略显困惑的病例的时候，有时候被经验丰富的上级医师们点拨一两句常有醍醐灌顶之感。而这看似轻描淡写的几句话话，背后却是几十年临床一线摸爬滚打的经验教训，正所谓“台上一分钟，台下十年功”啊。最近经手的一个病例，再次让我体验了一把什么叫举重若轻。
闲话少叙，上病例。
男，52岁，建筑工人，因“胸闷6小时，加重伴四肢乏力、痉挛3小时”入院。
6小时前，患者在闷热隧道工作过程中出现胸闷，伴头昏、大汗淋漓，无明显胸痛、呼吸困难、头痛等。3小时前，患者出现四肢乏力，难以站立，随即出现四肢阵挛性抽搐，伴恶心、耳鸣、上腹痛，无四肢感觉异常、意识改变，无腹泻、肌痛等，持续约1-2分钟后自行缓解，反复发作。立即前往当地医院就诊行心电图检查：前间壁导联轻度抬高，心肌梗死不能除外（图1），立即转诊至我院行急诊冠脉造影，未见明显，术后返回病房。
图1.心电图示前间壁导联轻度抬高
入院查体：T 36.4℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 107/79mmHg。神清，查体合作，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心浊音界正常。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部外形稍膨隆，上腹部压痛明显，肝脾肋下未及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力IV级。右下肢胫前区可见一大小约3cm*3cm的皮肤破溃。
辅助检查：
血气分析：PH7.37 ，PO2 68mmHg，PCO2 37mmHg，HCO3- 21.4mmol/L，BE3.2，K+ 4.7mmol/L，Lac 4.1mmol/L，SPO2 93% Hb 195g/L。
急诊胸痛五项：肌酸激酶同工酶 2.4ng/ml，D二聚体＜100ng/ml，肌红蛋白>500 μg/L，肌钙蛋白0.05ng/ml，BNP 11.6pg/ml。
血常规：白细胞总数 23.3810^9/L，红细胞计数 5.9110^12/L ，血红蛋白 184.0g/L，血小板 316*10^9/L，中性粒细胞百分比 89.0% 。
肾功+电解质：尿素 10.5mmol/L，肌酐 224μmol/L，尿酸 697μmol/L，钾 4.6 mmol/L ，肌酸激酶 255U/L，淀粉酶 81U/L，脂肪酶 311U/L。降钙素原:0.20ng/ml。
糖化血红蛋白 :5.90%。淀粉酶 81 U/L ，脂肪酶 311 U/L。
血脂：总胆固醇 6.04mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.17mmol/L，脂蛋白(α) 182mg/L，超敏C反应蛋白：3.11mg/L。
甲功：三碘甲状腺原氨酸 1.23ng/ml，甲状腺素 7.68ug/dl，高灵敏促甲状腺激素 5.62uIU/ml。
肌酶谱：肌红蛋白 2275.0μg/L，天门冬氨酸氨基转移酶 42 U/L ，肌酸激酶 2332 U/L 。
其余凝血象、肝功能、自身抗体等未见显著异常。
第一折
患者以胸闷为主要表现，心电图ST段有可疑的抬高，但造影已经排除心梗，那么第一诊断是什么？
我们几个一线医生围绕着患者四肢乏力、反复阵挛、上腹痛这一症状争论不休，有说破伤风的，有说癫痫的，也有说过度换气的，一时难分高下。
上级医师查房：该患者第一诊断考虑热痉挛。患者在闷热的隧道中发病，发病前出汗较多（患者诉工作时的皮靴中都能倒出水来），随着出现胸闷、头昏和全身肌肉阵挛（尤其是腹直肌），符合热痉挛的典型表现。且患者入院后的血常规示血红蛋白明显升高，肾功能中尿素氮升高明显，提示血液浓缩，这也支持热痉挛导致的脱水。
果不其然，给予患者大量补液和补充电解质后，患者症状迅速缓解。数日后复查血常规和肾功能基本恢复正常：尿素 3.8 mmol/L ，肌酐 71 μmol/L，血红蛋白 144.0 g/L ，红细胞比容 41.80 %。
第二折
患者血常规检测显示白细胞明显升高，原因何在？
白细胞升高一般多见于各种感染，尤其是细菌性感染，其次还见于组织损伤、中毒、溶血、失血等情况。该患者入院时肌酶谱确有升高，提示肌肉受损，但这种程度的肌肉受损可以解释如此高的血象吗？
上级医生查房：肌肉损伤仅是次要因素，白细胞升高更重要的因素为热环境这一物理因素造成的急性应激状态。不要说热痉挛这种较为极端的环境，就是洗个热水澡，白细胞水平都会有较大的波动。相对应的，严寒也会导致白细胞明显升高。
第三折
患者入院时候的血气分析示氧分压明显降低，氧饱和度也处于偏低的水平，但患者的一般情况很好，能够耐受高强度体力活动，无基础心肺疾病，氧分压低作何解释？
上级医师查房：正常人氧分压一般应在80mmHg以上，但这一标准历来均有争议，临床中常见到许多氧分压低于此值但一般状况良好的患者，故在此种情况下，更应关注氧饱和度这一指标。该患者的氧饱和度为93%，确实有降低，但我们应该注意到此时患者呈血液浓缩状态，血红蛋白浓度很高，所以如果我们计算一下患者的氧含量的话（血红蛋白浓度*氧饱和度），会发现患者的氧含量并不低。在氧分压一定的情况下，血中的溶解氧也是一定的，但是如果血红蛋白增加了，饱和度就必然要降低。同样的道理，高原地区的人群氧饱和度都很低，一般都只有70-80%，但作为代偿，他们的血红蛋白浓度很高，这样算下来，人家也不会缺氧。
该患者后来还安排了肺部CT和肺功能检查，均未见异常，再次复查血气分析：PO2 75mmHg，SPO2 95% Hb 145g/L，氧分压低仍考虑是生理性的，未予特殊处理。
