遇到这种心电图，看看指南怎么说

一个普通的值班夜，我正对着电脑研究着病房里一个略显复杂的病例，忽然护士站一阵急促的电话响起，我知道急诊科要往监护室收新病人了。

很快，监护室的大门打开，推进来一个60来岁的农村大爷，紧皱眉头，看得出来身体很不舒服。

我一边接过家属手中的急诊病历，一边赶紧病史：“大爷，哪不舒服？为啥来的医院？”

“一个钟头前心里突然发慌，胸闷的难受。”我看到急诊查的电解质、血气分析、BNP、心肌损伤标志物都是正常的。

“平常心脏好不好？有没有毛病？”

“他身体好的很，这次发病前都能挑百多斤的担子呢。”一旁的家属补充道。

“有可能是突发的心率失常”，我心里嘀咕着。这时候正好翻到急诊病历里头的心电图，好家伙，心电图是典型的心房颤动伴预激综合征！（图1）

图1.心房颤动合并预激综合征。心电图特点：a符合房颤：心室率绝对不齐，未见窦性P波；b符合预激综合征：QRS波宽大畸形，起始可见δ波；c由于旁道和正常传导束的竞争性下传，故QRS波不规则，呈多变、宽窄不一的特点。

我赶紧招呼护士给患者办入区，心电监护一上，血压有点低了--92/60mmHg。

好了，问题来了。

1.房颤伴预激，临床该怎么处理？

任何形式的心律失常应首先关注患者本身血流动力学稳不稳定，也就是有没有低血压、心衰、头昏、黑曚、心绞痛等这些表现。如果有，那么尽快电复律；如果没有，可以尝试药物控制心率或者转复。

房颤伴预激时，由于快速的房颤波可通过预激旁道快速下传，常常导致极快心室率，甚至诱发室颤（图2）。我国的房颤指南明确指出：预激综合征伴房颤, 心室率快, 血流动力学不稳定者, 应立即直流电复律。该患者血压已经偏低，于是我没有任何犹豫，予以安定10mg静推之后，50J双向同步电复律一次。

图2.心房颤动伴预激综合征示意图

我盯着心电监护，放电后房颤消失转为窦性。可是好景不长，正当我准备转身收拾除颤仪的时候，房颤又来了。

于是，再次复律，结果维持不了几秒，再次房颤。

我不禁挠挠头，这可有点尴尬了。但是很快我就发现，患者血压基本在90/60mmHg左右波动，没有进一步下降，而且肢体末梢灌注还不错。我想既然复律无效，反复电复律对心肌损伤也大，目前血流动力学没有恶化趋势，不如尝试药物转复吧。

好了，问题又来了。

2.房颤伴预激，控制心室率的药物如何选用？

我国房颤诊疗指南对这一问题有清晰的阐述：房颤发作时, 心室率由旁路和房室结竞争性下传决定, 部分药物抑制房室结传导但不延长旁路不应期, 可能加快心室率, 导致血流动力学不稳定甚至室颤，如维拉帕米、 地尔硫卓、腺苷、洋地黄( 口服或静脉) 以及静脉应用胺碘酮均可增加室颤风险, 应避免使用。β受体阻滞剂尽管证据较少，但也应该慎用。普鲁卡因胺和依布利特可减慢旁路传导, 减慢心室率, 并可能转复性心律, 推荐用于血流动力学稳定的预激综合征合并房颤者。口服胺碘酮可减慢旁路传导阻断旁路, 可用于维持治疗。

遗憾的是，我们医院并没有普鲁卡因胺和依布利特。目前的情形，只有口服胺碘酮可以一试。于是给患者处方胺碘酮200mg tid口服。

晚上访视患者，结果竟然转复为窦性，让人大喜。然而好景再次不长，大晚上的我正跟周公聊得不亦乐乎，护士电话又来：这个患者心率非常之慢，只有35-40次/分，QT间隙显著延长，看的让人揪心啊。血压倒还基本稳定在90/60mmHg左右。

于是，问题再次来了。

3.患者对转复心律的药物耐受不良，下一步又该怎么办？

再次请出指南：预激综合征伴房颤患者, 应导管消融旁路, 特别是旁路不应期短且有快速前传时。看来没得选了，只有射频消融一条路了。

可是患者家庭条件十分拮据，房颤的消融费用根本无力承担。即便是旁道的消融，也要努力筹钱才行。

面对这种情况，我们的上级老师贾教授充分为患者考虑，耗材方面能省就省，能不用就不用，花最少的钱给患者做了旁道的消融。消融后，患者的心律迅速降低到了70-80次/分，症状迅速好转。

于是……问题又来了。

4.遗留的房颤怎么办？

房颤的治疗需要解决三大问题：维持窦性心律、控制心室率和预防栓塞。具体到这个患者，目前心室率已经得到控制，剩下的就是如何转复为窦性心律和抗凝的问题。转复窦性心律可分为电复律和药物复律。电复律已经被证实效果不好，患者对于复律药物胺碘酮耐受性又差，故复律困难。再加之患者心室率不快，复律和单纯维持窦律者预后差别不大，故未予以复律。

抗凝治疗方面，指南指出对于非瓣膜性房颤患者，需要先行CHA2DS2-VAS评分，根据评分结果决定是否抗凝。该患者评分仅为1分，故未给与抗凝治疗。

参考文献
中华医学会心电生理和起搏分会、 中国医师协会心律学专业委员会：心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018。中国心脏起搏与心电生理杂志2018年第32卷第４期:315-368.