2020-05-27

1. 腰椎管狭窄症的定义是什么？

腰椎管狭窄症是指各种原因引起的腰椎骨与软组织（关节突关节、椎板、黄韧带、椎间盘等）发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔处狭窄，使神经根和（或）马尾神经受到压迫，引起一系列临床症状的疾病。临床上以退变性腰椎管狭窄为主，多见于老年人。

2. 腰椎管狭窄症如何分类？

根据病因分为原发性腰椎管狭窄和继发性腰椎管狭窄。

根据症状和狭窄区域分为中央型椎管狭窄、侧隐窝型椎管狭窄和椎间孔型椎管狭窄。

根据神经根管部位分为神经入口狭窄、中间区狭窄、神经出口狭窄。

3. 引起腰椎管狭窄的病理可能是什么？

椎间盘突出，占用管腔位置。   

关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄。   

椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。   

黄韧带、后纵韧带增厚。

椎小关节增生。

椎体发生错位滑脱，上下椎体前后移位使椎管变窄。 

硬膜外病变，如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连。

4. 腰椎管狭窄症的症状有哪些？

间歇性跛行：患者步行一定距离后出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。

腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短 2.2mm，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。

主诉多，体征少：病程早期由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，症状较重。而住院患者经卧床休息后，往往无明显体征。

神经根管狭窄引起的神经根受压迫或受刺激症状：表现为间歇性跛行，也有表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、窜痛，程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。

腰背部症状：有些患者不活动时出现腰背部的疼痛，当活动数小时反而减轻，但活动时间过久将加剧疼痛。屈颈试验阴性。

5.  腰椎管狭窄症的辅助检查有哪些？

X 线检查：可以观察到脊柱曲度的改变、有无椎体缘骨赘、有无关节突关节退变肥大、有无腰椎不稳或滑移、神经孔狭窄等。在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为椎管矢状径小，椎板、关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄；退变者有明显的骨增生。

椎管造影：常在腰 2，3 椎间隙穿刺注药造影，可以让患者在后伸、前屈等不同体位下进行拍片，在荧光透视下动态观察造影剂在椎管内流动情况，但椎管造影为有创性检查，且侧隐窝病变不能清晰显示。

CT 检查、CTM 及 MRI 检查：CT 检查无法显示硬膜内病变，不能直接进行矢状面、斜面扫描，纤维环膨出显示较模糊。MRI 对软组织成像分辨能力比 CT 更高，可获得横断面及矢状面影像。

腰椎管测量：可从椎管前后径（矢状径）、椎弓根间径（椎管横径）、关节间径、椎管面积测量、侧隐窝宽度五方面分析。当横径小于 18mm，矢状径小于 13mm 时为椎管狭窄。矢状径数值 10一12mm 为相对狭窄，如小于 10mm 为绝对狭窄 。侧隐窝的矢状径在 5mm 以上者为正常。4mm 为狭窄临界状态，3mm 以下者为肯定狭窄。

6.  如何诊断原发性腰椎管狭窄？

如符合间歇性跛行、腰部后伸受限及疼痛等症状，X 线片显示椎管矢状径狭小，脊髓造影显示典型蜂腰状缺损，根袖受压及阶段性狭窄即可明确诊断。

7.  腰椎管狭窄症应注意与哪些疾病鉴别？

椎间盘突出症：一般不具有间歇性跛行、腰部后伸受限及疼痛等症状，其根性症状十分剧烈，屈颈试验和直腿抬高试验多阳性。

坐骨神经盆腔出口狭窄症： 一般腰椎后伸范围正常，压痛点主要位于环跳穴处，有典型的坐骨神经干受累症状。

腰段继发性粘连性蛛网膜炎：椎管尤其神经根管长期受压可继发此病。

马尾部肿瘤：以持续性双下肢及膀胱直肠症状为特点。腰穿多显示蛛网膜下腔梗阻，蛋白含量升高及潘氏试验阳性。

其他：下腰椎不稳症、增生性脊椎炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染及慢性腰肌劳损。

8.  腰椎管狭窄症的手术指征是什么？

严重影响生活工作，经保守治疗 3 个月以上无效者

神经根、马尾神经广泛被压受损或瘫痪者

合并腰椎间盘突出或合并腰椎峡部不连与滑脱

经影像学检查证实局部有明显狭窄且有相应症状者

9.  腰椎管狭窄症手术治疗一定优于保守治疗吗？

大多数研究显示手术治疗疗效优于保守治疗。Weinstein 等学者2008 年发表的研究结果显示，手术治疗腰椎管狭窄症的效果要明显好于保守治疗。

但 Spine 2016 年的一篇纳入 5 篇高质量的 RCT 结果显示，手术治疗的疗效并不优于保守治疗。2013 年的一项大样本研究显示腰椎管狭窄症术后并发症较高。其中减压不充分和腰椎不稳是术后近期疗效差的两个主要原因。

10.  腰椎管狭窄症的手术方案如何选择？

一般来说，稳定脊柱手术减压即可，不稳定脊柱需要在减压的同时融合。通常脊柱屈伸动态侧位 X 线片上椎体前移超过 3mm 定义为不稳定，前屈时两个椎体倾斜大于 15 度为成角不稳定。

骨性中央椎管狭窄：通常在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关节突，对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份切除。

非骨性中央椎管狭窄：切除病变椎板间隙的上下椎板，扩大显露椎板间黄韧带并剥离，牵开硬膜囊探查并摘除突出的椎间盘，注意保留棘突、棘上韧带。

骨性神经根管狭窄：将部分下关节突切除即可看见上关节突内侧缘增厚并向前内下陷，将上关节突内侧及黄韧带一并切除，一般不主张大部或全部切除小关节突关节来扩大骨性神经根管。

非骨性神经根管狭窄：切除构成这一间隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，在适量切除患侧椎板间上下缘后，逐步切除黄韧带。