倪海厦讲伤寒论辨阳明病脉证并治法（5）
二五一：「阳明病」,发热汗出,此为越热,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,「茵陈蒿汤」主之。
一定是肠子里面热很盛才叫阳明病,如果病人有发热汗出,此为越热,就是热有地方渲泻,流汗出来了,就不会发黄,如果但头汗出,身无汗,剂颈而还,就是只有头流汗,脖子以下都没有汗。小便不利,重点就是小便不利,因为小便堵到了,热没有地方渲泻,汗又流不透,只有头上有汗,所以渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,因为脾湿太盛了,阳明证的时候,胃、大肠就是属于阳明,病人一定是阳明过热,热气一直往上冲,第一个受到的一定是头。所以如果病人有燥屎,就会「阙上痛」,胃气往上走,胃里面一定空掉了,胃一空掉。脾就过来了,脾湿堵在中间,湿一堵到的时候,小便就出不来了,脾脏之湿太过了,食物没有办法完全运化,大便又堵在里面,宿食没有去,湿又很盛梗在中焦,湿一盛,水就不好渲泻出来,整个湿和热和实都瘀在里面,结果病人就发黄,病人的舌苔会很厚黄。
张仲景说去湿靠茵陈蒿,去热靠栀子,去实靠大黄,如果湿在肌肉里面靠白朮,三焦上的湿靠茵陈蒿,肝胆的湿也靠茵陈蒿,所以茵陈蒿入肝胆,只要是肝胆的实热,也就是发炎或西医的溶血性黄疸,就用茵陈蒿。
病分阴阳表里虚实寒热,分阴证阳证,如果病人全身发黄,有阴黄和阳黄,茵陈蒿汤是属于阳黄的药,茵陈蒿汤一下去,小便有出路了,小出来黑黑的很浓稠,茵陈蒿能去湿是因为它能利水,湿是从小便出来的,大黄是把里面的燥屎清出来,如果怕太苦加甘草,就完了,不可以随便加甘草。
脾太燥了就是「麻子仁丸」,脾太湿了就是「茵陈蒿汤」,所以「麻子仁丸」和「茵陈蒿汤」是相表里的药。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两去皮
右三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,纳二味,煮取三升,去滓,分温三服,小便当利,尿如皂角汁,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
先煮茵陈蒿,再煮其它两味。茵陈蒿在胖子或刚发病黄很盛的时候,可以开到五六钱,瘦人三钱就够了,栀子的量和茵陈蒿差不多,大黄约茵陈蒿的三分之一即可。
【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方为治发黄之圣剂；茵陈蒿专治发黄,盖有解湿热及利水之效。
二五二:「阳明证」,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘;矢虽鞕,大便反易,其色必黑,宜「抵当汤」下之。
平常阳明证,病人发狂奔走,已经全无意识了,其人善忘者,灵枢第八十篇「大惑论」：「上气不足,下气过实,其人善忘」,平常有阳明证,常常东西记不清,年龄大的人,善忘可能被西医判定为老人痴呆证,刚刚讲的可能马上忘了,最近的事都忘了,可是很久以前的事会记得,如果是大承气汤就攻大承气汤,如果是抵当汤就攻抵当汤,这条辨就是说善忘就是必有蓄血,一定有瘀血瘀在里面,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘；矢虽鞕,大便反易,其色必黑,大便颜色黑了代表有瘀血,从舌证上看,舌上有青紫色的,就是舌头全红而且有青紫色的瘀点,表示体内有瘀,有点白苔在舌头上才正常的。前面提过的三阴交穴压痛、舌苔齿痕明显、渴而不欲饮水,都可以用来诊断是否内有瘀血。
如果病是太阳蓄血,血蓄在膀胱里面,就是桃核承气汤,如果是阳明蓄血,蓄在肠胃里面,就是抵当汤,如果胃出血,西医灌流质入胃里面,一直洗胃,西医治疗完后,大都变成抵当汤证了,因为血干燥在里面,如果是大便干燥用芒硝一打就碎了,如果是血块,芒硝打不下来,就要用虻虫、水蛭才打得出来。
张隐庵曰：「太阳」蓄血,验其小便；「阳明」蓄血,验其大便；不用「桃仁」而用「抵当」者,以久瘀故也。
二五三：「阳明病」,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥矢者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥矢者,宜「大承气汤」。
阳明病攻下了以后,心中懊憹而烦,胃里面很难过,还是会有烦躁,病如果进入阴的时候,都不会有烦躁的,胃中有燥矢者,可攻。攻了若没有清干净,里面还是有东西,可以再攻,若有燥矢者,宜大承气汤,里面有干燥的大便在里面,用大承气汤去攻,腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之,如果刚开始大便比较硬,后面是稀时都软掉了,代表里湿很重,确定阳明是燥的时候,才会用大承气汤,如果里面还有湿,就不会用大承气汤,大便溏就是里面有湿,湿还没有完全化燥,用小承气汤就可以了。
二五四：病人不大便五六日,绕脐痛,烦燥,发作有时者,此有燥矢,故使不大便也。
怎么知道肚子里面有干燥的大便？就是有硬块在里面,病人不大便五六日,第一绕脐痛,绕着肚脐一圈痛,第二烦燥,生气,想骂人。发作有时者,有的时候痛,有的时候不痛,此有燥矢,故使不大便也,这条辨就是说,有干燥大便堵在大肠里面的几个症状。
二五五：病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属「阳明」也；脉实者,宜下之；脉浮虚者,宜发汗。下之与「大承气汤」。发汗宜「桂枝汤」。
本来病人烦热,汗出后好了一点,又忽冷忽热,到了黄昏以后可以发热,承气汤和白虎汤都有潮热,必属阳明也；但热不寒,完全没有寒证,就是阳明证,阳明热分经热和腑热,热在肠子里面就是承气汤,热在血脉神经上的就是白虎汤,如果脉实者,代表就是里实很盛了,宜下之；脉浮虚者,脉浮虚代表还有表证,先发汗再去攻里。宜发汗,发汗还是可以用桂枝汤,下之与大承气汤,所以给病人大承气汤的时候,一定要确定病人没有表证的时候,才可以去攻。
二五六：大下后,六七日不大便,烦不解,腹满者,此有燥矢也,所以然者,又有宿食故也,宜「大承气汤」。
病人阳明证,给他攻下,下完了以后,结果六七天又不大便,腹满者,此有燥矢也,所以然者,又有宿食故也,宜大承气汤,攻了大承气汤之后,燥屎还在,就是药剂不足,出手太软,开的处方太轻,再开大承气汤给他,没有关系。
大承气汤证的时候,如果没有用大承气汤攻掉,后遗症很多,到捻衣摸床、手足燥扰的时候,再下大承气汤就一翻两瞪眼了,如果死掉,病人家属会以为是吃大承气汤死的,所以要先讲清楚,与其坐以待毙,不如含药而亡。
二五七：病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧者,有燥屎也,宜「大承气汤」。
一看到病人小便不利,就知道津液已经没有了,大便乍难乍易,大便有时候好,有时候不好,时有微热,没有寒,喘冒不得卧者,有燥屎也,这些都是大承气汤的症状。
喘冒不得卧者,为什么会喘?大肠在下方,因为大肠和肺是相表里的,所以看肺家证实的时候,有时候会误诊,看到病人舌质苔黄、喘,开麻杏甘石汤,看起来麻杏甘石汤很对证,可是没有好,病人喘的不能躺下去。病人述说五六天没大便了,才想到大承气汤,所以开处方之前,一定是先问大小便的,饮食习惯如何?还有睡眠如何?这是高明医生的习惯动作。
二五八：食谷欲呕者 属「阳明」也 「吴茱萸汤」主之。得汤反剧者,属上焦。
胃下垂,酒客病、胃常常呕酸的,最好的方子就是吴茱萸汤,食谷欲呕者,就是不吃就不呕,吃东西就会呕,吃下去东西就想吐,属阳明也,吴茱萸汤主之。
有三个方子,第一、里寒重,里寒最重的时候用「四逆汤」,寒就是不动了,胃肠里面都不蠕动了；第二,寒稍轻的用「理中汤」；第三、更浅的就是吴茱萸汤,吴茱萸汤的主证是吐酸呕酸；胃寒的原因是肝太寒了,肝寒了影响到胃,让胃变寒了,所以大部份临床上看到吴蔡萸汤证的时候,都是酒客病,喝酒喝多了,还有肝硬化的病人、慢性肝炎的、胃下垂的,都会看到吴茱萸汤证,所以在治疗肝病、肠胃病的时候,常常用到吴茱萸汤,吴茱萸本身入肝经,足厥经肝经,吴茱萸温中焦的,跟干姜一样是温中焦的,但是干姜是温脾胃,治疗胃的时候靠人参、甘草、大枣,吴茱萸是温肝,但是不补中,所以吴茱萸汤加入人参来补中,中气虚掉了,胃的功能没了,治疗起因是肝寒的,酒喝到身体里面感觉是热的,实际上到了身体里面是变冷的,酒最后就停在肝里面,所以肝就变冷了,喝酒的人常常到半夜不能睡觉,胃里面很难过,胃里面常常呕酸,所以吴茱萸汤是止呕的圣药,药书上的止呕是病人吐酸,实际上这酸是从肝里来的,肝液进入胃裹面的时候是酸的,肝生酸,东方木,所以肠胃科,平常呕酸呕的很厉害的,服泻心汤都不会好,吴茱萸汤下去就好了。
胃下垂的症状,摸左手的寸脉没了,表示心脉胸阳的脉没了；右手的关脉特别壮,代表胃下垂,吴茱萸汤温中焦的,如果服了吴茱萸汤病反剧者,属上焦,病在上焦,因为上焦如果是热,东西下去也会吐,结果吴茱萸汤温中的药下去,中焦加热,上焦会更热,就会更严重,就知道热在上焦,在上焦用栀子豆豉汤了。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升洗 人参三两 生姜六两切 大枣十二枚劈
右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
吴茱萸用三钱,重证的时候可以用到五钱,人参、生姜、大枣酌量的用。
【肘后方】曰：一方（即本方）治人食毕噫醋及醋心（即食后吞酸嘈杂也）。
张元素曰：吴茱萸汤其用有三：去胸中之逆气满塞,止心腹寒感疼痛,及消宿酒。早上宿醉未醒,可以用吴茱萸汤,吴茱萸汤对酒客病非常的好。
二五九：「太阳病」,寸缓,关浮,尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不渴,但心下痞者,此以医下故也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属「阳明」也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也；渴欲饮水；少少舆之；但以法救之。小便不利而渴者,宜「五苓散」。
太阳病,寸缓,关浮,尺弱,寸关是脾胃的脉,固表的能力就是靠脾脏,关浮就代表病在表, 其人发热汗出,复恶寒,有恶寒就不是阳明证,不渴,但心下痞者,病人不渴,但是胃很难过,此以医下故也,这是医生攻下了,应该要解表、结果医生攻下了,一般来说如果没有伤寒证的时候,病人汗出而渴,流汗流很多又渴就是五苓散证,如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也,如果这病人恶寒的现象完全没有了,全进入热的症状,就转阳明了,本来进来的寒,由表一直通到现在半表半裹,进入肠胃了,转化成热了,整个燥热起来了。小便数者,大便必硬,转阳明证了,就知道津液不足了,小便又多,下焦的津液不足了,大便会干掉,不更衣十日,无所苦也,十天不大便都不会难过,由此可知是属于寒实便秘,若是热实便秘,十几天下来早就发狂谵语了。渴欲饮水；少少与之；但以法救之,像前面讲的心下痞不恶寒就开泻心汤,小便不利而渴者五苓散,像五苓散证的病人,大部份会看到水肿,渴的原因就是肠胃的水发到皮肤表面上,但是力量不够,没有办法回头,里面的水没了,外面的水又出不了汗,汗出来一点但又不多,舌头下没有津液可以生出来,所以会渴,因此五苓散有用到桂枝。这「五苓散」条辨应该放在太阳篇末来讲。
二六〇：阳脉微而汗出少者,为自和也；汗出多者为太过。阳脉实,因发其汗出多者,亦为太过。太过为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。
阳脉就是右手的脉,寸脉也是阳脉,阳脉微,阳脉缓下来了,代表阳已经归根了,阴阳和了,而汗出少者,为自和也,汗出少者,代表自己好了,如果病人汗出多者为太过,津液发散太多的时候就知道太迟了,如果阳脉实,因发其汗出多者,亦为太过,发汗太多也会太过,太过为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也,汗出来太多以后,水没有了血热会增加,这就是白虎汤证,如果发汗发太多,把肠胃里面的津液发干掉了,大便也会硬。
二六一：脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阴则绝。
芤脉代表脉是中空的。中空的脉又代表失血,所以病人开完刀或大量失血的时候,摸他的脉,脉会变的很大,然后按下去中间是空的就是芤脉。
脉浮为芤,浮代表有表证,脉又浮又里面又中空的,浮为阳,芤为阴,浮代表阳,芤代表阴就是血不足了,一个是气,一个是血,浮芤相搏,因为血虚不够的时候,阴阳不和,病人失血的时候可以看到,正常胃的热应该停留在胃里面,胃才会蠕动,如果血不够的时候,胃的热气会往上升,像热气球一样,会浮起来,热气之所以停在下方没有浮起来,是因为血在中焦,就是我们的体能,血一少的时候,虚热就往上冲了,所以胃气生热,其阴则绝,就知道这病人大量失血,血不够了。所以这病人有表病,血又不够,表病还没有去掉,血又受伤了。
二六二：「趺阳」脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则难,其脾为约,「麻仁丸」主之。
趺阳脉讲的就是冲阳的地方,脚背的地方；为什么叫脾约?食物进入胃,经过十二指肠到小肠,小肠很小,残渣一个一个堵在小肠转折的地方,因为脾太燥,思能伤脾。孟子说：「思而不学则怠」,倪子说：「思而不学,大便就像六味地黄丸」,像羊大便。
人喝水,正常的时候,水在阳明发散,一部份的水在胃里面发散成津液,一部份的水到小肠或大肠。在大肠的时候在发散,这是经过两道步骤,当脾太燥的时候,水一进入到胃里面就蒸发掉了,脾脏把水拿走了,脾本身是湿不要水,这水就直接给膀胱,就小便出来了,所以小便数,食物的水应该到大肠里面的时候才完全吸收,结果进入小肠的时候,就完全被脾脏拿走了,大便干在小肠里面,大便就变成一颗一颗的,本来应该是一条的,堵在大肠的燥屎像核桃那么大,堵在小肠里面的像六味地黄丸,燥屎就是堵在小肠里面的九转回肠的地方。
因为知道结在小肠里面,用芒硝就太快了。所以靠麻子仁,仁就是有油质,都可以润肠,所以又用杏仁,健脾的时候用桂枝汤,因为脾已经太燥了,桂枝很热,桂枝下去脾会更燥,所以不用桂枝用白芍,白芍能让脾脏里面,静脉的血管活络起来,能生湿并止腹痛,这三味药再加上小承气,小承气汤是通小肠的,所以小承气汤里面加麻子仁、杏仁、白芍,才能把小肠的燥屎通出来,光用小承气汤大便清出来了,可是小粒的清不出来,因为大便黏在小肠壁转折处,这就靠仁剂把它清出来,靠丸剂的药缓力专,把它慢慢清干净。
张仲景用丸剂,取它的药缓力专,汤剂的速度太快了,清不干净,用丸剂慢慢的全部把它清出来。这种症状女性比较多,用了麻子仁丸,症状有改善但如果还不太通畅,可加少量芒硝冲服。
麻子仁丸方
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤炙 大黄一斤去皮 厚朴一斤炙去皮 杏仁一斤去皮尖,研作脂
右六味,为末,炼蜜为丸,桐子大。每服十丸,旦三服,渐加,以和为度。
开处方的时候照比例开,麻子仁二,白芍六,枳实六,大黄十二,厚朴十二,杏仁十二。
【方函口诀】引闲斋曰：治老人之秘结最佳。然本方虽和缓,究属攻破之剂,尝见有误用致死者。老人血液枯燥而便秘者,得大剂「肉蓰蓉」辄通利；若用本方,虽取快一时,不旋踵而秘结益甚,不可不知。常常看到老年人大便像羊大便一样,一颗一颗的,肉蓰蓉是补肾,是男人壮精的药,把精力壮起来,体能恢复以后,肠胃蠕动功能恢复,自然而然把大便排出来。年龄大的人身体很虚,没有体力承受承气汤的威力,所以紧急时可用猪胆汁导法和蜜煎导法,从肛门把大便清出来,
