支气管哮喘疾病中西医结合治疗方案，强力推荐
文/钟文龙，转载者不得擅自修改原文内容，否则后果自负。
一、西医病因及发病机制
西医病因：
目前国内公认其发病 的危险因素 是：①遗传因素。②环境因素。
遗传 因素：绝大多数患者的亲人(有血缘关系、近三代人)当中 都可以追溯到有哮喘病史 。
环境因素：对常见的经空气传 播的变应原(螨虫、花粉、宠物、真菌等)、某些食物(坚果、牛奶、花生、海鲜类等)、药物过敏等。
发病机制：
（1）.遗传 哮喘病患者与多基因染色体遗传有关。哮喘病易感遗传基因有：染色体1、2、3、7、8、12、13、14、16、17、20等不同位点，易感染色体基因与气道高反应性、lgE调节和特应性反应引起哮喘病。
（2）.特应性( atopy)特应性患者气道嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞升高明显,非特应性患者与中性粒细胞升高引起哮喘病。
（3）.气道高反应性支气管扩张性疾病的直接原因为:①支气管壁的损伤;②支气管腔阻塞;③邻近组织纤维化造成支气管牵拉性扩张。④支气管引流功能损害。⑤支气管防御功能缺损。引起哮喘病。
（4）.性别和种族 儿童中黑种人较白种人患哮喘风险高,但种族并不是决定因素,这可能与诊断和治疗差异有关;男性多为早期发作型,女性多为晚期发作型,即年龄小于15岁的男孩和年龄至少为30岁的妇女先后出现两个发病高峰。
（5）.肥胖体重超重、惯于久坐、活动少、长时间逗留在室内,增加个体暴露于家中过敏原的危险性。
（6）变应原 屋尘螨和真菌是室内空气中的主要变应原。引起季节性哮喘病。
（7）.职业性致敏物常见的变应原有谷物粉、面粉、动物皮毛等。低分子量致敏物质和高分子量的致敏物质可能是通过与变应原相同的变态反应机制致敏患者诱发哮喘病。
（8）.药物、食物及添加剂药物引起哮喘发作有特异性和非特异性反应两种,前者以生物制品过敏最常见。食物过敏大多属于I型变态反应,如牛奶、鸡蛋、海鲜及调味食品类等可作为变应原引发哮喘病。
（9）.感染呼吸道病毒感染与哮喘的形成和发作有关,但最常见的是鼻病毒。细菌、衣原体和支原体感染在哮喘中患的作用尚存争议。
（10）.烟草、空气、环境污染引起哮喘病。
（11）.食品添加剂和药物等诱发哮喘病。
（12）.精神因素
①紧张激动引发哮喘病。②运动和通气过度引发哮喘病。③气候改变引发哮喘病。④月经，妊娠等生理因素引起哮喘病。
中医发病病因：
（1）.外因:感受外邪,接触异物。
（2）.气味以及嗜食成酸等。
（3）.内因:肺、脾、肾三脏功能不足,导致痰饮留伏,隐伏于肺窍,成为哮喘之夙根。
二.临床表现与分级
（1）.临床表现：
①发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,严重者被迫采取坐位,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀体征,胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气相延长:严重哮喘患者出现:心率增快、奇脉、胸腹反常运动。②发作时可出现两肺散在、弥漫分布的呼气相哮鸣音,呼气相延长,有时吸气、呼气相均有干啰音。严重发作时可出现呼吸音低下,哮鸣音消失,临床上称为“静止肺”,预示着病情危重,随时会出现呼吸骤停。
③部分哮喘患者在不发作时可无任何症状和体征。
（2）.临床分级：
①第1级间歇状态，短暂出现哮喘，症状＜每周1次。
②第2级轻度持续，可能影响活动和睡眠。症状≥每周1次，但＜每天1次。
③第3级，中度持续，每天都有症状，影响活动和睡眠。
④第4级重度持续，每天有症状，频繁出现。
经常出现夜间哮喘症状。
三.实验室检查及其他检查
(1)血液检查:发作时可有嗜酸性粒细胞增高。如合并呼吸道感染时,可有白细胞总数及中粒细胞增高。
(2)肺功能检查:通气功能检查、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率的测定。
(3)痰液检查:可见较多嗜酸性粒细胞。
(4)动脉血气分析:哮喘发作严重时可有缺氧,动脉血氧分压降低,因过度通气致二氧 化碳分压下降,pH上升而呈呼吸性碱中毒。哮喘持续状态,气道严重阻塞,不仅缺氧,动脉氧分压 下降还可伴二氧化碳潴留,出现呼吸性酸中毒 。
(5)胸部X线检查:早期发作时可见两肺透亮度增加,缓解期多无明显异常,反复发 作或并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影
(6)特异性变应原的检测:特异性1gE的测定、皮肤变应原测试 。
（7）呼出气评估:呼出气NO(FeNO)可评估哮喘相关的气道炎症程度,FeNO越高,气道炎症越严重,吸入激素治疗后FeNO可降低。目前,在哮喘管理中已把监测该指标作为哮喘控制的指标之一,并作为降级治疗的参考依据。
四.哮喘病的诊断及鉴别诊断
诊断：
（1）.上气道肿瘤、喉水肿和声带功能障碍这些疾病可出现喘息,但主要表现为吸气性呼吸困难,肺功能测定流量容积曲线可见吸气相流速减低。纤维喉镜或支气管镜检查可明确诊断。
（2）.各种原因所致的支气管内占位支气管内良恶性肿瘤、支气管结核等导致的固定的、局限性哮鸣音,需与哮喘鉴别。胸部CT检查、纤维支气管检查可明确诊断。
（3）.急性左心衰竭急性左心衰发作时症状与哮喘相似,阵发性咳嗽、喘息,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,需与哮喘鉴别。但急性左心衰患者常有高血压性心脏病、风湿性心脏病、冠心病等心脏疾病史,胸片可见心影增大、肺淤血征,有助于鉴别。
（4）.嗜酸性粒细胞性肺炎、变态反应肉芽肿性血管炎结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿( Churg-strauss综合征)这类患者除有喘息外,胸部X线或CT检查提示肺内有浸润阴影,并可自行消失或复发。常有肺外的其他表现,血清免疫学检查可发现相应的异常。
（5）.慢阻肺慢阻肺亦有呼吸困难,常与哮喘症状相似,大部分患者对支气管扩张药和抗炎药疗效不如哮喘,气道阻塞的可逆性差。但临床上大约10%的慢阻肺患者对激素和支气管扩张药反应很好,这部分患者往往同时合并有哮喘。而支气管哮喘患者晚期出现气道重塑亦可以合并慢阻肺。
（6）.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理 化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。
（7）.发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相 为主的哮鸣音,呼气相延长。
（8）.上述症状可经治疗或自行缓解。
（9）.症状不典型者至少应有下列 三项中的一项阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼气流量峰值日内变异 率或昼夜波动率≥20%。
缓解期:症状体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。
鉴别诊断：
①注意与心源性哮喘相鉴别。
②注意与喘息慢性支相鉴别
③与支气管肺癌相鉴别。
④与变态反应性肺浸润相鉴别。
五.西医治疗。
(1)脱离变应原
(2)药物治疗
①支气管舒张药:
β2肾上腺素受体激动药:茶碱类:日注射量不超过10g；抗胆碱药 。②抗炎药:糖皮质激素:色甘酸钠 。③其他药:酮替酚,白三烯调节剂 。
(3)急性发作期的治疗
①轻度:吸入短效β2受体激动药效果不佳时加用口服β2受体激动药控释片,夜间哮喘可以吸 入长效β2受体激动药或口服。 ②中度:规则吸入β2受体激动药或口服长效β2受体激动药、氨茶碱静滴仍不能缓解,加用抗 胆碱气雾剂吸入,加用口服白三烯拮抗药,同时加大糖皮质激素用量。③重度:持续雾化吸入β2受体激动药、抗胆碱药,静滴氨茶碱、糖皮质激素,口服白三烯 拮 抗药,维持水电解质平衡,氧疗,机械通气,预防下呼吸道感染 。
(4)非急性发作期的治疗。
六.中医治疗。
(1)发作期
①冷哮证
症见:呼吸急促,喉中哮鸣如水鸣声,胸膈满闷如塞,咳不甚,咳痰量少,痰色白、稀薄 而有泡沫,或呈黏沫状,面色晦滞带青,形寒怕冷,口不渴,或渴喜热饮,天冷或受寒易发,苔白 滑,脉弦紧或浮紧。
治法:温肺散寒,化痰平喘。
方药:射干麻黄汤或小青龙汤。
②热呼证
症见:喘而气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁账,咳呛阵作,咳痰黏浊稠厚,排吐不利,或 黄或白,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,不恶寒,舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦滑 。
治法:清热宣肺,化痰平喘。
方药:定喘汤或越婢加半夏汤。
③寒包热哮
症见:喉中哮鸣有声,呼吸急促,喘咳气逆,发热、恶寒、无汗、头身痛、脉弦紧,或烦躁 口干欲饮、便干、舌苔白腻微黄,或胸膈烦闷、咳痰不爽、痰黏色黄,或黄白相间 。
治法:解表散寒,清化痰热。
方药:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤 。
④风痰哮证
症见:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,咳痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液,喘急胸满,或胸部憋塞,但坐不得卧,面色青黯,舌苔厚浊,脉滑实 。
治法:祛风涤痰,降气平喘。
方药:三子养亲汤加味。
⑤虚哮证
症见:喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,口唇、爪甲青紫,舌质紫黯,面色苍白 形寒肢冷,口不渴,舌质淡,脉沉细。
治法:补肺纳肾,降气化痰。
方药：平喘固本汤。
(2)缓解期
①肺牌气虚证
症见:平时自汗怕风,易于感冒,每因气候变化而诱发,发前喷嚏、鼻塞流清涕,气短声低, 咳痰清稀色白,面色皎白,舌苔淡白,脉象虚细 。
治法:健牌益气,补土生金 。
方药:六君子汤加减 。
②肺肾两虚证
症见:平素短气喘息,动则为甚,吸气不利,痰吐起沫,或痰少质黏,心悸,脑转耳鸣,腰 酸腿软,劳累后易发,或畏寒肢冷、自汗、面色苍白,舌淡苔白、质胖嫩,脉沉细 。
治法:补益肺肾,纳气平喘。
方药:生脉地黄汤合金水六君煎加减。
