手札46：乳酸，蜂蜇伤

乳酸的循环：

正常情況下，机体进行有氧代谢，葡萄糖会转化成丙酮酸，丙酮酸进入三羧酸循环产生能量，同时丙酮酸也可以产生乳酸，只不过在正常有氧代谢下，乳酸生成很少。在应激或者缺氧的状态下，正常的三羧酸循环代谢障碍，则通过糖酵解途径产生能量及乳酸，此时乳酸生成增多。

正常循环 无氧循环

*乳酸生成与代谢

正常人每天可产生15～20mmol/Kg的乳酸，主要由皮肤，红细胞，脑和骨骼肌产生。正常情况下，大部分乳酸在肝脏代谢，少部分在肾脏形成葡萄糖。

高乳酸血症诊断的一般在血浆中的乳酸正常值为0.5-1.5mmol/L每升之间，如果数值大于2mmol/L，临床上多称为高乳酸血症。当乳酸水平持续升高，达到5mmol/L，并伴有代谢性酸中毒，则成为乳酸酸中毒。

乳酸酸中毒可分为两大类：组织缺氧型（A型）和无组织缺氧型（B型）。A型乳酸酸中毒通常是由于全身或局部组织灌注不足（如休克、动脉栓塞）、血液携氧能力降低或组织氧输送减少（如严重低氧血症、重度贫血、CO中毒）、糖酵解增加（如剧烈运动）等引起。B型乳酸酸中毒通常无明显组织缺氧，可见于β-受体激动剂引起的糖酵解增加、丙酮酸脱氢酶复合物中毒（如硫胺素缺乏或其他毒素或药物）、还原型辅酶Ⅰ/氧化型辅酶Ⅰ的比例升高（如酒精中毒）。  乳酸清除障碍则见于肝衰竭，肾衰竭等。    一些药物也可以引起乳酸水平升高，比如：甲醇、乙二醇、二甲双胍、HIV药物。

升高的临床意义：

1、生理性升高剧烈运 动或脱水。

2、病理性升高

(1)组织缺氧：休克、心力衰竭、血液病和肺功能不全时出现组织严重缺氧，导致丙酮酸还原成乳酸的酵解作用增加，促使乳酸水平升高。

(2)肝病：某些肝脏疾病时由于肝脏对乳酸的清除率减低，可出现血乳酸升高。

(3)DKA：乳酸升高见于糖尿病酮症酸中毒，当乳酸> 5mmol/L时称为乳酸酸中毒。乳酸酸血症的严重程度常提示疾病的严 重性，当血乳酸水平> 10. 5mmol/L时存活率仅有30%。对于血气分析无法解释的代谢性酸中毒，可用乳酸测定来检测其代谢基础。

(4)药物中毒：服用某些药物或毒物(如乙醇、甲醇、水杨酸等)亦可引起血乳酸增高。

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蜂蜇伤：

轻度：螫伤皮损数一般小于 10 处，仅出现局部过敏反应，无器官功能受累表现。

中度：螫伤皮损数一般在 10～30 处之间；过敏反应分级Ⅰ～Ⅱ级，仅有 1 个系统器官受累，序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）≥2 分；早期出现肉眼酱油色或茶色尿。

重度：螫伤皮损数一般大于 30 处；过敏反应分级Ⅲ～Ⅳ级或至少 2 个系统器官受累，每个系统器官 SOFA 评分均≥2 分。

治疗：

处理要点可简化为“4 个两”，要求在 6 h 内完成，又称胡蜂螫伤救治“黄金 6 h”。

两早：早评估，早处理

伤口处理

①因胡蜂毒刺螫伤后无毒腺残留，伤口局部无毒刺可拔，局部首选以清水或生理盐水进行冲洗，或选择弱酸性液体如食醋等。

②选用地塞米松+利多卡因+生理盐水混合后持续外敷于螫伤处可取得较好的效果，既可快速减轻局部炎症反应止痛，又不影响对伤口的观察

③冷敷：24-48 h 内给予局部冰敷。

④疼痛明显者建议静脉使用镇痛药（芬太尼，赖氨匹林，该药为阿司匹林与赖氨酸的复盐；在体内解离为阿司匹林，具有解热、镇痛、抗炎作用）

⑤肌肉注射破伤风抗毒素，酌情选择抗菌药物预防感染（复方磺胺甲噁唑，环丙沙星）

*皮肤感染？克林霉素

“两抗”（抗休克和抗过敏）

“两素”（肾上腺素和糖皮质激素）

肾上腺激素

Ⅱ级以上过敏反应需注射肾上腺素。

对儿童蜂螫伤早期应用肾上腺素甚至可避免气管插管。

“两化”（水化和碱化）

给予碳酸氢钠碱化也有助于防治蜂毒所致横纹肌溶解及溶血引起的急性肾损伤