看病询问单

问询单（2018年）

请用心对待自己的身体，对照每一项参考体征认真填写完整。如果是长期症状，请标柱“长期”或写明开始年月。

填写完整、拍舌照后，可发在群里、发给群主或指定联系人。

微信名：海阔天空          淘宝id：fuchunying

年龄：37            性别：女

身高体重: 155cm 47公斤

居住地：宝山杨行

当地最近天气（如平稳？变化无常？高温高湿？）：高温

按日期填写突发性或长期性历史症状、可能原因，已用药和药后反应：

例：2017年9月份（时间），发现右乳有肿块（可能原因）随后每三个月随访，多发性肿块（历史症状），吃了半年中药（已用药），症状未缓解肿块有大有小（药后反应）

现在的症状：左乳、右乳都有肿块，偶尔有刺痛感

现在服用的药或药茶？现在没有服用药和药茶

寒热(自述或选答)：怕冷

（体温？自觉发紧？ 自觉发胀？自觉怕风？怕冷？添衣能缓解的畏寒？添衣不能缓解的恶寒？体温正常自觉发热？下午开始发烧？半夜发烧？手心脚心更热？四肢凉躯干热？平时怕冷怕热？）

鼻涕(自述或选答)：

（有无鼻涕？清？白？黄色？绿？一天颜色、涕量变化情况？）

咳嗽(自述或选答)：

（有无痰？清？白？黄色？绿色？一天颜色、痰量变化情况？）

出汗(自述或选答)：额头、后背出汗

（无汗？黄汗？容易自汗？盗汗？部位？）

头身部不适：

（部位？头？背？胸？胁？腹部？四肢？五官？不适感如红肿痛、发紧、发涩、发胀、针刺、胀满、痒痒？）

饮食(自述或选答)：口苦，不爱喝水，饮食喜热

（有无饥饿感？胃胀、胃痛？饭前不适？饭后不适？口苦？口干口渴？爱喝水？不爱喝水？饮食喜冷？热？）

二便(自述或选答)：小便一天四次，尿淡黄；大便几天一便，黄色、绿色或褐色，条状便。

（小便：一天次数？尿色清长？尿色淡黄？尿色较黄？尿色混浊有泡沫？

（大便：一天次数？便秘？几天一便？黄色？绿色？褐色？黑色？味腥？味臭？羊屎便？条状便？溏便？先干后稀？里急后重？粘马桶？）

睡眠(自述或选答)：11点，易醒，早醒7点，睡不够

（一般几点睡？入睡难？多梦？易醒？早醒时间？睡不夠？）

精神/情绪/体力：容易疲劳，饭后犯困，坐着不如躺着；容易烦躁

（旺盛？容易疲劳？饭后犯困？坐着不如躺着？容易沮丧？愤怒？烦躁？哭闹？）

妇女经带胎产情况：有规律，25-28一周期，月经5天，提前，血量少，血色暗红，有血块，血带多。

（无规律？28-30一周期？月经天数？提前？延后？血量多、少？血色淡红？鲜红？褐色？血块？痛经？白带多、少？等）

脉搏和血压：血压正常

（每分钟次数？力度，整体有力无力？寸关尺特别表现？如有前医脉诊结论？血压？）

自然光下清晰的舌照、手照或不适部位照：

（照片应清晰；建议后摄像头反拍，正对自然光，不背光、不侧光、不闪光，确认无色差；不美颜；未进食或未吃巧克力或茶等带色食物）

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