儿童与青少年常见心理问题评估与干预

中原焦点解决团队高级五期  讲师第13期  贺变丽坚持分享第2000天2023—12—14

提纲

一、儿童青少年常见心理异常的评估

二、儿童青少年常见一般心理问题的表现

三、儿童青少年常见心理障碍的症状

四、儿童青少年心理问题的干预

一、儿童青少年心理异常的评估

(一)心理异常的评估原则

1.心理反应的合理性原则

2.心理过程的协调性原则

3.个性特征的稳定性原则

(二)心理异常的评估标准

1.心理测验与统计常模

      根据统计学的正态分布曲线，可以认为处于总体平均值一定标准范围内的个体为正常，而偏离这一范围的个体就为异常。

2.主观经验

主观经验有两种涵义:

        (1)评估对象的主观体验和感受。

      (2) 评估者（专业训练）的主观临床经验。即评估者根据以往的实践经验，结合评估对象的心理状态和行为表现来判别心理异常与否。

3.心理异常的症状标准

        任何心理异常都有致病原因和症状表现，而这些致病原因和症状表现在心理正常者身上一般是不存在的。

4.社会适应

        以个体是否表现与社会生活环境及需要相一致的情感、言语、思维、行为等，作为判断个体心理正常与否。

一般心理问题和心理障碍

1.一般心理问题

        一般心理问题是正常心理活动中的局部异常状态，不存在心理状态的病理性变化，具有明显的偶发性和和暂时性，常与一定的情境相联系，常由一定的情景诱发，脱离该情景，个体的心理活动则完全正常。

        这类心理问题，通过个体自己的努力可以自愈或去找心理辅导老师做心理辅导进行改变。

2.心理障碍

        心理障碍又称精神障碍指的是精神活动异常成为精神症状，达到一定严重程度、足够的频度和持续时间，造成主观痛苦和社会功能损害，最终符合现行诊断标准中某类障碍的诊断。

        心理障碍需要长时间的心理和精神治疗，有时还需要配合药物治疗，心理咨询师应将有这类问题的青少年转介到专业的心理治疗机构或者精神科医院。

(五)儿童期行为问题的判断依据

1.儿童行为是否与其年龄和发展水平相称？

      正常的个体差异、发育是否迟缓等因素都应该被考虑在内。关键是要看儿童在其具体年龄阶段（儿童早期、中期和晚期）是否能恰当处理与发展水平相对应的问题。

例证：

        莎莎是一个4岁的健康孩子。她在玩滑滑梯时因为来不及上洗手间，所以尿湿了裤子，就其年龄和发展水平而言，该行为是正常的；但是，如果换成7岁的杰杰，在全神贯注于做飞机模型时尿湿了裤子，他的行为就不正常了。

3.儿童问题行为的出现频率如何?

        发展不是一帆风顺的，儿童经常会退行或倒退到更幼稚的发展水平。咨询师、家长和老师需要意识到儿童问题出现的频率。

例证：

        杰杰虽然已经是一个7岁的孩子，但在过去一年中他已经在多种不同的场合尿湿了裤子。通常在杰杰表现出对某些事情感到焦虑或兴奋时，或当他周围都是其他儿童时，他便容易尿湿了裤子。随着年龄的增长问题行为出现的频率菲但没有下降，反而更加突出了，这种现象显然是不恰当的。

5.儿童行为是否出现了一个剧变？

      考虑这个问题，得看相关行为是不是突然偏离了儿童正常行为发展模式。如果是的话，咨询师就要找出，当前环境中究竟是什系引起了该种变化。

例证：

军军在6岁前成功完成了如厕训练，但在6岁时，父亲自杀身亡，现在军军和妈妈生活在一起。自从爸爸去世后，军军就出现了昼夜遗尿问题。他梦见自己和爸爸争吵，然后爸爸打了他。在军军的梦中，爸爸为他尿床而感到愤怒。军军在他父亲自杀以后出现突然的行为变化是需要引起重视的。

6.行为是否妨碍了儿童所有功能？

        作为问题的结果，儿童是否感到痛苦？如果是的话，儿童的功能受到了多大程度的影响？

例证：

      杰杰7岁，已经无数次昼夜尿湿了裤子。他没有跟其他儿童一起玩，因为他害怕自己会尿湿裤子。父母不允许他睡在其他人家里，也仅仅是因为担心他会尿床。显然，杰杰的问题已经严重妨碍了他的日常生活和正常的同伴交往。

考试焦虑

1.考试焦虑的特点

(1）在认知方面，过度关注自我，不关注问题。

焦虑会导致两种认知方面的障碍。

认知过度，即过分重视考试结果。

认知缺陷，焦虑情绪使人在记忆、注意力方面受到妨碍。

过分担忧。

      学生过度担心自己的考试成绩和考试表现，他们的注意力的重心是担心自己是不是要失败了。

        纠缠于过去的有关考试的紧张经历，倾向于去主动地寻找有关考试成败的信息考试时想到与答题无关的事情。

如“这个题别人都会做，只有我不会”，“对这些题，我一点感觉都没有”。这种强迫性思维会妨碍集中注意力。

(2）在情绪方面，考试焦虑者会出现躯体上的一些症状和过强的情绪反应。

        研究发现，几乎所有的考生在考场上都会出现应激的生理反应，但高焦虑的考生和低焦虑的考生在对自己躯体的反应方面的解释不同：高焦虑的考生认为自己的躯体反应是令人难受的，使自己精力衰弱，妨碍成绩的发挥，而低焦虑的考生则认为这种躯体反应有助于自己的考试成绩，使自己的答卷更有成效。

(3)行为方面。

考试焦虑让学生逃避、退缩学习和考试。

不能安排学习时间，不能组织自己的学习，不能有效地听讲,

不能将学习单元分解成为小的复习单位，不能自我监控和评价

自己的学习，不能从教训和失败中总结对自己有用的经验，经

常犯同样的错误。

拖延

2.考试紧张是正常的吗?

(1）考试紧张不等于考试焦虑

0 考前紧张是神经系统的正常反应

0 有人一点都不紧张，是好事情吗?

(二)自卑心理

1.什么是自卑心理

        自卑心理是指一个人把自己的能力、品质等做出偏低的评价，或对自身的智力和能力怀疑所产生的心理感受。

        我们每个人都有不同程度的自卑，因为我们都发现自己所处的地位是我们希望改进的。

                                ——阿德勒

(2)自卑心理的表现

过分敏感

唯恐被人忽略，过分看重别人对自己的评价

任何负面的评价都会导致内心激烈的冲突，甚至扭曲别人的评价

情绪化表面上好象逆来顺受，随时可能爆发

缺少应对能力，容易导致心理压力

无力应对危机时，还会自伤

三、儿童青少年常见心理障碍的症状表现

（一）注意缺陷多动障碍

        儿童注意缺陷多动症的主要表现为注意障碍、活动过度及冲动，并常伴有学习困难、情绪和行为方面的障碍。分为三种：

(1）注意障碍型，上课容易分心，做事有始无终等；

(2)多动冲动型：本型以活动过度和冲动任性为主，多为男性；

（3)混合型。

需要注意的几个问题：

（1）注意力缺陷多动症的儿童，调节注意和抑制冲动的相关大脑皮层区域明显小于正常儿童。

（2）冲动和多动的问题会随着年龄的增长而有所改善，但注意力不集中的症状会持续到青少年，并且会导致其他各种心理问题。有时会持续到成年（4%）。

需要注意的几个问题：

（3）注意缺损多动障碍儿童不是没有注意力，而是自控能力落后。

（4）患有注意缺陷多动障碍的人，也会很有成就。例如著名的作曲家约翰-列依、美国参议员罗伯特·肯尼迪、以及演员罗宾·威廉姆斯和西尔维斯特-史泰龙。

游戏

(二)游戏成瘾

        世界卫生组织（WHO）2018年初决定将游戏障碍（即“游戏成瘾”）列入精神疾病，相关规定自2018年6月19日起生效，同时WHO也通知世界各国政府将“游戏成瘾”纳入医疗体系。

        6-14岁是青少年接触网络游戏的重要时期，即中小学阶段，这也是青少年心智逐渐成熟、习惯逐渐培养的关键阶段。

家庭是预防儿童青少年网络成瘾的“第一道防线”

1.家长需要以身作则，放下手机。

2.家长要多陪伴孩子，多沟通交流。

3.家长要监督孩子玩网络游戏的时间和内容，尝试与孩子建立上网规则，培养孩子理性管理时间的能力（小学阶段是关键）。

4.家长要发展孩子的多种兴趣爱好。

      确定某人是网络成瘾，必须在一年内有下列7种中的3种以上。

(1)耐受性增强：要不断增加上网时间才能达到同样满足程度。

(2）戒断症状：如果一段时间（几小时或几天）不上网就明显焦躁不安、不可抑制地想上网，或时刻担心自己错过了什么，甚至做梦也是关于网络。

(3）上网频率总比事先计划高，上网时间总是比事先计划长。

（4）企图缩短上网时间的努力，总是以失败告终；

(5)花费大量时间在和互联网有关的活动上；

(6)上网使自己的社交、职业和家庭生活受到严重影响。

(7）虽然能意识到上网带来严重问题仍然继续花大量时间上网。

(三)抑郁症

      抑郁症被称为心理“感冒”是以情感低落、兴趣丧失、思维迟缓以及言语动作减少。世界卫生组织将抑郁症列为全世界危机健康的第二大因素。

情绪低落就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。

思维迟缓就是自觉脑子不好使，记不住事，思考问题困难。

运动抑制就是不爱活动，浑身发懒。

躯体症状：睡眠紊乱、食欲紊乱等。

注意：

(1）如果抑郁症的症状持续两周以上，并且对日常生活产生影响的时候，可以怀疑患上抑郁症，应尽快到精神病院做进一步的诊断。

（2）抑郁患者最终会有10%-15%死于自杀。

(3）抑郁症与抑郁不同，抑郁症的症状会更严重，出现更频繁，持续的时间也更久。

儿童青少年产生抑郁症的原因分析:

(1)连续的丧失经历。

(2)父母离婚或者分居。

(3)一系列的搬迁。

(4)获得低水平的正强化。

(5)无法逃离惩罚。

(四)焦虑症

(一)什么是焦虑

        焦虑（Anxiety）是指个人对即将来临的、可能会造成的危险或威胁所产生的紧张、不安、忧虑、烦恼等不愉快的复杂情绪状态。

        焦虑本身是人类一种正常的情感反映，也是一种保护性反应，适度的焦虑可以激发人的进取精神，然而过分强烈，持续存在焦虑，特别是与外界环境不相称或无原因引发的焦虑是为异常，可以称为焦虑症状或焦虑障碍。

太纠结于过去的人容易抑郁，太担忧未来的人容易焦虑。

1.广泛性焦虑障碍

        一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的自主神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。

        个体因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

2.惊恐障碍

惊恐障碍又称急性焦虑症，指反复的、有时是不可预料的惊恐体验。

发作突如其来，让人极端痛苦，伴濒死感、发疯感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状，起止均迅速，持续几分钟或更久一些。

可在任何情境中发作。

常伴有回避行为，惊恐发作后会持续担心再次发作（预期焦虑）。

有突如其来的惊恐体验

气短，心脏剧跳，头晕或轻度头痛，手麻、足麻，胸部压紧或疼痛感，窒息感，晕厥，出汗，震颤或颤动，潮热或寒战，不真实感，迫切想逃脱，口干，恶心，难以集中思想或讲话，肌肉紧张，视物模糊，怕死去、失去控制或发疯。

发作期间意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发。

严重的窒息感，失控感，濒死感——患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等严重的自主神经功能失调。

心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等。

呼吸系统：呼吸困难、过度换气等。。

神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常（麻木）、出汗、发抖、全身无力等。

一般5-20分钟自行缓解，一切如常。

2.精神分析理论的解释

•焦虑症是源于内心冲突，是由于过度的内心冲突对自我威胁的结果。

•特别强调焦虑是被压抑在潜意识里童年期未解决的冲突重新显现而激发。

•冲突可有3个来源：

客体性焦虑：对生活中的问题产生现实的焦虑，主要表现在柴米油盐、婚姻家庭、事业等生活问题上。

神经症性焦虑：自我对本我的冲动产生神经过敏式的焦虑。

道德性焦虑：对超我的规范则产生道德的焦虑，主要表现在对所犯过错或事业受挫的自怨自艾上。

3.人本主义——罗杰斯的解释

•罗杰斯认为焦虑的起源于个体在幼年的时候没有得到养育者的无条件的、积极主动的关注。因此，个体会对自己提出过高的要求，这样的人在长大之后，就会发展出一套苛刻的自我评判标准，称之为“价值条件”，为了达到价值条件，人们不断的歪曲和否认自己的真实体验。这样，即便在成功的时候，人们仍然会感到焦虑。

·罗杰斯认为可以通过发展人际关系中的真诚、无条件的积极关注、共情来解决焦虑。

4.认知行为主义的解释

•行为主义：华生S-R（条件反射）、班杜拉观察学习等等。

•认知主义：认为焦虑源于歪曲的认知，例如不合理信念和自动思维等。

不合理信念：“如果事情不能像我想要的那样发展的话，结果就是可怕的、灾难性的。”

自动思维：“凡事做好最坏的准备总是最好的。”

“我的安全要靠我自己总是最好做好应付危险的准备来获得”

“我不能让别人来保证我的安全，我的安全要靠我自己来保证”

“我的生存取决于我能不能总是强壮和具有竞争力。”

(五)强迫症

      强迫症是以强迫观念和强迫行为为主要症状的神经症。

      例如，有个9岁男孩走路时非要踏到砖缝才行，有个8岁女孩总觉得手脏，反复洗手。另外常见的强迫症临床表现还有反复计数，如走路时，一路计数电线杆、楼层、台阶、窗户等；看了电影，不停地回想其中的情节；穷思竭虑地想一些无意义的事；反复检查作业等。

        强迫症患者往往缺乏安全感、自卑、追求完美、在乎他人的评价等。

(六)恐怖症

        恐怖症是以恐怖症状为的一种神经症。患者对某些特定的对象产生强烈和不必要的恐惧，伴有回避行为。恐惧的对象可能是单一的或多种的，如动物、广场、闭室、登高或社交活动等。患者明知其反应不合理，却难以控制而反复出现。青年期与老年期发病者居多，女性更多见。

四、儿童青少年心理问题的干预——基于认知行为疗法

(多看难得之处)

可能出现的非理性认知

我必须干得很好！

如果我做了蠢事，我就是个笨蛋或一无是处的人。

我必须受到我看重的人的赞美。

如果我被人拒绝，我就是个不好的，不可爱的人。

人们必须公平的待我，必须满足我的要求！

做事缺乏道德观念的人应该被人耻笑。

任何人都绝不能辜负我的期望，否则那将是非常可怕的。

负性自动思维的特点：

（1）它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内；

(2)它的内容消极的,常和不良情绪相联系;

(3）它随时间、地点而有变化，能为意识所察觉，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；

（4）它貌似真实，因为它由潜在功能失调性假设或图式派生而来；

(5)它存在于意识边缘,稍纵即逝;

(6)它存在时间短暂，但力量很大，并且不能由自己意愿选择或排除；

(7）它蕴涵着认知曲解，而当事人却信以为真，不知道它正是情绪痛苦的原因。

2.用提问评价一个自动思维

大多数情况下咨询师不要去直接挑战当事人地自动思维，有如下三个原因：

(1）你常常无法预先知道当事人自动思维的歪曲程度(例如，当事人想法是没有人想要和她一起吃饭，而这可能是有理有据的)。

(2）直接的挑战会让当事人感到没有价值(例如，当事人可能想，“我的咨询师是在告诉我我错了”）。

（3）挑战认知会违反认知行为疗法的基本原则，即合作的经验主义：你和当事人要一同检验自动思维，检查它的有效性，并发展出一个更适应的反应。

注意：自动思维很少是完全错误的。通常情况下，它们包含着一些事实(你得承认这些事实很重要）

苏格拉底式提问：

(1）支持这个想法的证据是什么？反对这个想法的证据是什么？

（2）有没有别的解释或观点？

（3）最坏会发生什么(如果我还没有想过最坏会发生什么)？如果发生了，我能如何应对？最好的结果会是什么？最现实的结果是什么？

（4）我相信自动思维有什么影响？我改变我的想法有什么影响？

（5）如果是我的朋友或者家人处于相同的情境，我会对他说什么？

（6）我会做什么？

评估当事人出现地自动思维：

@检验自动思维的正确性；

@发现其他解释或观点的可能性;

@对问题情境去灾难化；

@识别相信自动思维的影响；

与想法保持距离；

采取步骤解决问题。

                “证据”问题

        自动思维常常包含着一些事实，因此当事人往往能找到支持自动思维是事实的证据(我们需要在一开始的时候来寻找)，但他们常找不到反对自动思维的证据(我们需要在随后来寻找)。

          “去灾难化”问题

        当事人最强烈的恐惧常常是不现实的。咨询师的目标是帮助当事人想到更现实的结果，可以先问当事人最好的结果会是什么，以此来帮助他们拓展想法。

咨询师：最坏的事似乎不大可能发生。那么最好发生什么呢？

当事人：她意识到她冷落了我，她向我道歉。

咨询师：那最现实的结果是什么?

当事人：她真的很忙，然后我们继续做朋友。

如果当事人的自动思维里没有灾难化的内容，那么咨询师可以问当事人最恐惧什么。如果最坏的事情发生的话，他们能做些什么。

咨询师：好的。那么，在这个情境下，最坏会发生什么？

当事人：我认为是她真的不喜欢我。我不能再指望得到她的支持。

咨询师：你会如何应对？

当事人：嗯，我会不开心。我想我不得不失去她的友谊。

咨询师：（问一些引导性问题，以此帮助她发展出积极的回应)那你有别的朋

友可指望吗？

当事人：是的。

咨询师：所以你还好？

当事人：是的。

              “距离”问题

咨询师：丽丽，想象你的朋友小红，她的一个在其他时候都挺关心她的朋友匆匆经过她身边，如果小红认为“我的朋友不关心我”，你会怎么跟她说?

当事人：我会告诉她不要把人家的匆匆经过看得太重，何况她的朋友

平时都很好。

咨询师：这同样适合你吗？

当事人：是的，我认为是。

3.歪曲的自动思维

√全或无思维(也称非黑即白，两极化，或者极端化思维)：用两分法看待事物，没有中间地带。

例子：“如果我没有取得完全的成功，我就是个失败者”。

√灾难化：不考虑其他更可能的结果，而是消极地预测未来。

例子：“我将十分不安，我无能为力。”

√去正性化或低估正性信息：毫无理由地告诉自己，正性的经历、事件、素质都不值得考虑。

例子：“我做项目很好，但是并不能说我能胜任，我只不过有点运气。”

√情绪推理：因为感受强烈，就认为事实一定如此，忽视或低估另一面的证据。例子：“我知道在工作上我做的很多事情都不错，但是我仍然感到自己是个失败者”。

贴标签：不去考虑事情可能并不会导致灾难化的结果，就给自己或他人贴上确定的且概括

化的标签。

例子：“我是个失败者。他不好。”

√夸大或缩小：在评价自己、他人或事情时，没有理由地夸大消极面，缩小积极啊~

例子：“一个平庸的评价说明我有多么无能。很高的评价不意味着我聪明。”

√心理过滤(也称选择性提取)：将注意力过分集中在消极的信息上，而不看整体。例子:

“我得到了一个不好的评价(事实上还有很多很好的评价)，说明我工作做得太糟糕。”

读心术：相信自己知道别人怎么想，不去考虑其他更多的可能性。

例子：“他认为我不知道这个项目最首要的事。”

√过度概括：得出一个广泛的消极结论，结论远远超过事情本身。

例子：“(因为开会时我感到不舒服)我没有交朋友所需要的素质。”

√个人化：相信别人表现不好是自己的原因，不去考虑其他更合理的解释。

例子：“修理工对我粗鲁，一定是因为我做了错事”。

√“应该”和“一定”陈述(也称祈使句):严格地、坚决地认为自己或其他人应该这么做,

过高估计没达到期望的后果。

例子：“犯错误很可怕，我应该总是做到最好”。

√管道视野：仅看到事情的消极面。

例子：“我儿子的老师什么事情都做不好，他对教学苛贵、麻木且糟糕。”

情景是什么?

我在想什么或者脑中出现了什么画面?

什么让我相信这个想法是正确的？

什么让我觉得这个想法是不正确的或者不是完全正确的?

怎样能换个方式看待这件事？

最糟糕的情况会发生什么？如果发生了我能怎么做？

最好的情况会发生什?

最有可能发生什?

如果我一直告诉自己我的自动思维会发生什么？

如果我换一个想法会发生什么？

如果这件事发生在我的朋友（想一个特定的朋友)的身上，我会告诉他/她什么？