小谈望诊

望诊注意事项：

（1）光线

（2）动作熟练、敏捷“一望而得”

（3）有步骤、有重点：先全身→分部；上→下，头→足

第一节全身望诊

一、望神

（一）望神的含意：

神是人体生命活动的总称，五脏所生之外荣。

    广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命

    狭义──人体的精神活动：精神

神是人生命的主宰

（二）望神的原理和意义

气血津液是神的物质基础，望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”

先天之精（决定）→神←（滋养）后天之精

三宝：精气神为人体三宝，精为身之本，神为力之本，气为寿之本。神、精、气三者同盛同衰，精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺。

（三）望神的要点 

目光（重点）、神情、气色、体态、言谈举止、应答反应

（四）得神的临床表现及临床意义

得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽

两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

饮食：正常或稍减

临床意义：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好 

（五）失神的临床表现及临床意义

失神：无神、精损气亏神衰

　  面色：晦暗暴露

　  两目：活动迟钝、目无精采

　  言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

　  形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常。

失神又分为邪气闭塞与精气脱失两类病机   

　  临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

（六）假神的临床表现及临床意义

假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）

面色：突然颧红如妆

两目：目光突然转亮、浮光外露

言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

精神：突然精神转佳、意识似清

饮食：突然思食、索食

临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决，“阴不敛阳，虚阳外越”      

按：虚阳外越，即真脏气浮跃，使得人的生理功能出现短暂的假性亢奋，与大病愈合的表现区别在于，一是只是局部的改善而不是整体上的改善，二是改变的过程很短暂，而病愈的过程较为缓慢。

 

（七）神气不足：轻度失神；虚证患者

（八）神志异常（神乱）

(1)焦虑恐惧：

指病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室的症状。

临床意义：多属虚证，常见于卑谍、脏躁等病人，多由心胆气虚，心神失养所致。

(2)狂躁不安：

指病人狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏的症状。

临床意义：多属阳证，常见于狂病等，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致。狂－－兴奋型（痰火扰心）

(3)淡漠痴呆：

指病人表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望的症状。

临床意义：多属阴证，常见于癫病、痴呆等，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致。癫－－抑郁型（湿痰蒙闭）

(4)卒然昏倒：

指病人突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常的症状。

临床意义：属痫病，多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致。痫－－发作型（肝风挟痰上扰）

神智异常：

1，烦

【定义】

烦是指心中烦热不安的自觉症状,多见于热证之中。烦为自觉症状,躁为他觉体征。

【分类】

[if !supportLists]1. [endif]表邪郁闭烦

外感风寒,表气郁闷,卫气难宣,阳郁于内;或正邪相争,乱其心神,皆可致烦。

(1)太阳中风

此烦必与恶风汗出,舌白脉浮诸表象并见,与阳明内热身热不寒,口渴脉大绝不相同。治宜调和营卫,宣发卫阳,则心烦与中风表虚诸证皆除。（表邪闭甚，表虚证）

(2)太阳伤寒,

本证与上证略有所异,上证为表虚中风汗之诸证不除,复增心烦,为表邪闭较甚;本证为表实伤寒汗后诸证已除,移时复作而兼心烦,为余邪未尽而阳郁。证有所异,则治非尽同。（表实证卫阳在外）

(3)外感风寒,

治宜汗之,反以冷水喷灌之,则表闭更甚,阳郁化热,外见发热恶寒,身痛无汗,肌肤起栗,内见心烦不安,口渴欲饮而量少,脉浮紧或浮数。证为寒湿郁闭,阳郁化热,机理与大青龙汤证略同。（内有郁热，故口渴，但寒湿郁闭，故饮水量少）

（4）太阳表邪内传少阳

少阳枢机不利,胆火内郁,而表邪未尽,故在口若咽干,胸胁胀满,心下支结（心下痞的浅显症状，按之不痛）,微呕等少阳见证同时,尚见发热恶寒,肢节疼痛等表证。本证之烦,既因少阳火郁,更责之于表邪郁闭之肢疼痛而致心神难宁。

[if !supportLists]（5）[endif]风寒湿之邪

风寒湿之邪犯人,阻滞于肌肉关节,令人身体骨节疼痛难安,心神烦乱不宁。本证之病因,湿邪与风寒相兼；且病位较之他证略进一层,非在肌肤腠理,实乃肌肉筋骨之中。

2.里热炽盛烦烦之一症,最多里热。盖南方赤色,入通于心,里热炽盛,常乱心神,故烦症自生。

(1)阳明内热

烦表邪内传,多入阳明,化热化燥,乱其心主,而烦由主,然阳明之热,有无形弥漫者,有据实成燥者。

其无形弥漫之热,在上焦者,以栀子豉汤类证为典型。热郁胸膈,心主不宁,或虚烦,或烦热,或微烦。心烦懊侬,起卧不安,非寒非痛,似烦似躁,心境郁闷,时发叹息,其情莫可言状,是此证之临床特征。其典型者,常兼舌红苔黄,脉数口渴等症。兼腹满者，用栀子厚朴汤，兼中寒者，用栀子干姜汤。

其无形邪热炽于中焦,弥漫全身者,以白虎汤类证为代表。阳明胃经,入通于心。胃热炽盛,最易上扰心神,故心烦为其主证。大热、大汗、大烦渴、脉洪大,是此证之诊断依据。

此证与栀子豉汤类证除病位不同外,尚在于此证之里热外蒸之势明显,故而汗多、渴甚、脉洪;而栀豉汤证里热郁闭较重,故多胸闷叹息、起坐不宁之状。

在治法上,前者苦寒直折,清而泻之;后者辛凉并重,清而宣之。由此而辨,则可明鉴。其热实相结而烦之典型者,自非阳明腑实证不足以论。

阳明邪热与糟粕相结于胃肠,化燥上攻,神明受扰,则心烦难安。其证烦渴汗出、身热苔,而腹满硬痛、大便闭结则为独具。其烦或因热与实结难以外发而微烦;或因燥热攻冲之势甚猛而烦乱以至谵妄。

(2)少阳火郁烦

少阳经脉散布胸中而络心包,且胆为中正之官,有调节情志之能。若邪入其地,则心神为之所动,而烦症由生。然少阳位居半表半里,虚实相生,动静相关,表里互连。

少阳之烦,典型者为小柴胡汤证。邪入少阳,化火内郁,上扰心神而烦。其证神情抑郁,烦乱不安,伴见往来寒热,胸胁苦满,纳差喜呕,口葳苦咽干,目眩脉弦。治宜和解少阳,宣达枢机,方选小柴胡汤。

本证与阳明内热之区别,前者往来寒热,后者但热不寒;前者胸胁痞满,后者大渴引饮;前者目眩脉弦,后者面赤脉大。

若少阳火郁而兼阳明腑实者,亦可见心烦不安之症。惟其兼有内实之机,故其临床表现除一般少阳火郁证象外,更有大便秘结、腹满疼痛等症。治宜和解与攻下并施,方选大柴胡汤。本证与小柴胡汤证之区别主要在于有无内实,而与承气汤证区别则在于本证为少阳火郁兼内实,故以胸胁满硬、往来寒热为其特征;承气汤证乃阳明内热兼燥结,故以手足汗出、面赤渴饮、谵语脉实为其特点。

若少阳火郁而兼邪气弥漫、三焦失调者,证见心烦而惊惕不安。其烦者,自与火郁相关而正虚亦难辞其咎,故烦而惊惕,是其候也。更兼胸满、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧等,则其与大小柴胡证,自有其别。治宜和解少阳,泄热通阳,镇惊安神,方选柴胡加龙骨牡蛎汤。

若少阳火郁而兼三焦寒饮者,亦可见心烦一症。其烦自因火郁,而饮邪扰心亦可为其病机。其证胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热而心烦。治宜和解少阳,温化寒饮,方选柴胡桂枝干姜汤。

(3)湿热壅盛

烦湿热壅盛,弥漫三焦,充斥全身,则心主受扰而烦。本证与其他里热心烦之区别在于湿邪之有无,肤目之黄否。

(4)肺热壅盛烦

心肺同居上焦,肺热壅盛,则心神难安,是故肺热者每多心烦。其证心烦而兼胸闷疼痛,咳唾脓痰浊血,脉多滑数,显然有别于他证。

(5)心经郁热烦

风入心经,郁热在里,神明自乱,故而烦热不宁。

(6)阴分瘀热烦

其烦乃因血瘀郁热,心神不宁。其证当见般瘀血征象,如舌黯脉涩,疼痛固定等。其口燥渴而但欲漱水不欲咽。仲景未出方治,度其情势,治当活血化瘀,养阴透热,可随证选用桃核承气汤等加减。

(7)狐惑热盛烦

其证热毒内壅,气血腐败,故而烦乱。其典型者,证兼咽痛阴烂,身热口渴,脉数舌红等。治宜清热解毒,方用赤小豆当归散。本证之临床特征为目、咽、阴部红肿溃烂,与其他火热证颇不相同。

(8)产后里热烦

本证之烦,乃因产后正虚,风邪内入,里热较甚,心主不宁。若表邪未尽而兼头痛者,可以小柴胡汤调之;若但内热而烦者,径与三物黄芩汤直清里热。其证因发于产后,血室自然不充,故而常兼阴血不足之象,诸如头晕眼花、耳鸣肢麻等,与单纯之里热烦乱不难鉴别。

(9)瘅疟里热烦

病属疟疾,而阳气独发,里热亢盛,故而心烦不安,身热定时,渴而欲呕,形体消瘦。治宜清透疟邪,兼养阴分。本证宜与柴胡证相别,可参“往来寒热”条及“少阳火郁烦”。

3.痰饮扰心烦外邪内传或脏腑失调,三焦不利,气化失常,而致水湿潴留,饮邪内生。水饮之邪,变动不居,射于肺为咳喘,干于胃为呕逆,若逆于心则为烦悸。

(1)膀胱蓄水烦

太阳表邪不解,循经入腑,州都气化失司,水津内蓄,积而上犯,此即心烦或悸之由也。其证每见小便不利,口渴欲饮,心烦不安,苔白脉浮,甚者水入则吐,愈饮愈渴,愈渴愈烦。证虽可见发热,然无里热征象,且多小便不利,是本证之临床特点。治宜化气利水,水去则烦止,方选五苓散。

(2)支饮咳痛烦

脏腑失调,饮滞胸膈,气机不畅,咳而胸痛。其烦固可因饮邪扰心而致,然则更为重要者,则是咳甚胸痛而致心神烦乱。临床常见咳喘难安;而五苓散证则病在下焦,以小便不利口渴欲饮而无热象为依据。

(3)脾虚饮滞烦

脾胃虚弱,饮邪易生。若饮滞于胸,每多心烦。其证饮停机理类于支饮,而脾胃虚弱则为所独。故形寒脉弱,食少纳差,神气惫疲,在所难免。治以白术散(白术、川芎、蜀椒、牡蛎)加细辛、半夏以温中化饮。

(4)胸中痰实烦痰

涎壅盛,阻于胸中,气机不畅,心神烦乱。《伤寒论)第355条:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之”,其证尚如病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息”(166),因其病势向上,治宜因势利导,涌吐痰实,方选瓜蒂散。

4.寒热夹杂烦人之禀赋不一,邪之属性各异,感邪有兼杂,阴阳有多寡,是故病情每多繁绪。若寒热夹杂,阴阳不平,心主也，有难宁之时,此寒热互见证象而有心烦之故也。

(1)寒热蛔厥烦

人病蛔症,常因脾胃不足,正气虚弱,阴阳失调而呈上热下寒之势。上热者,心受其累,而自烦乱。更因蛔性喜温,常自寒地而趋暖境,上下游窜,则心神焉宁?故蛔厥之烦,更应责之于蛔动,是以烦多为“静而复”、“得食而呕又烦”,盖蛔虫动静有时也。其证常兼纳差厌食或偏食,面唇虫斑,渴烦不安,大便失调,腹痛隐隐或时痛时止。治宜寒温并举,祛蛔止烦,方宜乌梅丸。

(2)寒热虚痞烦

寒热错杂,脾胃虚弱,热扰而烦;且呕利频仍,心神因之而乱,此甘草泻心汤证烦症之由也。其证干呕不得安,伴见下利清谷频仍,心下痞硬,纳差神萎,舌淡脉弱。治宜补虚益胃,和中消痞,方用甘草泻心汤。本证寒热错杂于中,以心下痞、呕利为主症;而乌梅丸证上热下寒,以消疼热、甚则吐蛔为特征。

5.正气虛弱烦凡阴阳气血不足以温煦、濡养心神,均可致其烦乱不安

(1)阴血不足烦

心主脉，脉舍神。如阴血津液亏虚,无以濡养心神,则烦乱由生。然临证病情每多复杂,据大论之文,常有如下几种情况。邪入少阴,病从火化,则虚火内生,阴液亏损。肾水亏于下,心火亢于上,坎离不交,则“心中烦,不得卧”,伴见身热夜甚、口渴、颧红、耳鸣、头昏、舌绛、脉细数等虚热征象。其烦乱除阴虚失养外,尚与虚火上炎密切相关。治宜养阴清火,除烦安神,方选黄连阿胶汤。而阴虚内热不甚者,虚劳虚烦不得眠,则可与酸枣仁汤治之。若阴虚内热而兼饮邪者,其烦除伴见上述兼证外,尚可因饮结而见小便不利、咳而呕渴等,治宜养阴清热而利水,方选猪苓汤。若阴液亏虚而虚火上炎者,证见下利咽痛、胸满心烦,又可以猪肤汤润燥清热而除烦。

(2)阳气虚弱烦

阳气者,精则养神。若阳气不足,阴寒内生,虚阳上扰,则心神烦乱。病入少阴,阳气亏虚,每见恶寒下利、肢冷脉沉等症。若见心烦,多属虚阳外越之重症,治宜急回其阳,而救厥脱,论中315条之“厥逆无脉,干呕烦者”,仲景用白通加猪胆汁汤治之。对于此类烦证,在临床上可视其轻重缓急,酌情选用四逆汤类方。(金匮要略·妇人杂病篇〉曾言妇人转胞,饮食如故,烦热不得卧,而反倚息,小便不利之证,亦为阳气虚弱所致,惟其程度较前轻浅,故以肾气丸主之。

(3)脾胃虛弱烦

脾胃虚弱,气血生化乏源,心主失却温养故而烦。其典型者,“伤寒二三日,心中悸而烦”,脾胃不足,运化不及,故纳差神疲,腹胀面黄,心烦而悸,脉细而弱,舌淡苔薄。其烦之由,乃气血不足,失于清养,故治宜温运健中,补养气血,方选小健中汤。若脾胃虚弱,寒湿渐生,气机不畅,则食难用饱,饱则微烦头眩,此又为欲作谷疸之证。必见小便短少,苔腻脉濡等,可治以理中丸先健其中焦,杜其发黄之路;若黄疸已现,则可选用茵陈五苓散以利湿退黄。

(4)阴阳两虚烦

阴虚无以濡养,阳乏无以温煦,心主不宁,烦症自生。〈伤寒论》29条所论之阴阳两虚证,中阳不足,阴液亏虚,心烦,恶寒,小便数,自汗出,脚挛急,即是明证。仲景治以先复阳后救阴之法,复阳以甘草干姜汤,养阴以芍药甘草汤

6.阴证阳复烦

阳虚阴盛之证,治当温阳散寒。而临证亦有不治而阳气自复而愈者,此机体阴阳自我调节之结果。其证表现为派阴寒之象,恶寒肢冷,脉微下利。若心情烦乱而伴手足渐温,下利渐止者,即阳气自复之候也。此证因阴证见烦,颇类脱阳之证,宜细心审察。脱阳者,心烦而阴寒之象不减,且有加重之势,治宜急救回阳;与本证之阴寒症象因心烦出现而渐减自不相同。另有“脾家实”之“暴烦下利”一症,亦属阴证阳复之范畴。对于阳复,应密切观察病情变化,仔细分析阴阳盛衰,准确判断其预后。

2，不识人

【定义】不识人者,神志不清而不能辨识其原所熟知之人事也

【分类】

本证多因邪蒙心窍所致,常见于里热极盛之证。

1,阳明腑实不识人

邪入阳明，化燥化火，与糟粕相结于胃肠,浊热上冲,清窍失灵,故神识昏乱,不辨人事。《伤寒论》212条云:“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩则死;微者,但发热谵语者,大承气汤主之”。其言阳阴腑实重证,潮热谵语,不大便,甚则直视不识人,循衣摸床,腹满微喘。而口渴脉实、舌红苔糙诸象,自在其中。治宜以大承气汤峻下结热,方可复其神明。然本证病情急重,治疗之机转全赖阴津之存亡,“脉弦者”,阴津尚存,病可勉救;“脉涩者”,阴液已竭,图之而时机已迟矣。

2.邪中脏腑不识人

邪入脏腑,犯于肺为咳喘,干于胃为呕逆,入于心者,则多神昏之象。《金匮要略·中风历节病篇》言寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泄,或左或右;邪气反缓,下气即急,正气引邪,喝僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎”。其言中风病因病机及临床表现。病因者,正气不足而风邪入中也;病机者,经络窒塞,气血不畅,甚或脏腑失调。其临床表现,口眼歪斜,肌肤不仁,手足偏废,此为之常;重者,神志错乱,辨物不清,言蹇语涩,皆可见也。仲景于此论述了中风之因机脉证,而以不识人、语言困难为其重病。

【补充】本证实为神昏

1.热陷心包，神昏不识人

证由温邪燔灼营血、内传心包而致,表现为高热烦躁,神昏谵语,目赤唇焦,舌强言蹇,斑疹隐现,溲赤便秘,舌质红绛,脉数。治宜清营凉血,清心开窍,方选清营汤、犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等

2.热毒攻心，神昏不识人证

由热毒疫邪内陷心包、神机不运所致,证见壮热昏谵,头面红肿,咽肿喉烂,衄血便血、斑疹紫暗,疮疡或丹毒漫延,舌绛苔焦,脉沉细数。治宜清热解毒醒神开窍,方选犀角地黄汤或清瘟败毒饮合安宫牛黄丸等。

3.暑邪上冒，神昏不识人

病由暑邪内犯,耗气伤津所致,证见神志昏糊,身热面垢,气粗似喘,冷汗淋漓,四肢厥冷,脉虚大而数等。治宜辛凉开窍,益气养阴,方选紫雪丹或安宫牛黄丸合独参汤等。

4.湿热蒙窍，神昏不识人

湿热郁阻,酿痰生浊,上蒙心窍,证见身热不扬,口苦粘膩,渴不欲饮,四肢困重,胸腹痞闷,神识渐昏,时明时昧,或昏糊不醒,舌红苔黄腻,脉濡数。治宜清热化湿,豁痰开窍,方选菖蒲郁金汤、苏合香丸等

5.风痰内闭，神昏不识人

素体痰盛,或肝阳化风,风痰相夹内扰心窍。证见突然昏仆,人事不省,肢体震颤、抽搐或半身不遂,口眼歪斜,喉中痰鸣,舌苔白腻,脉弦滑。治宜平肝息风,涤痰开窍,方选涤痰汤、天麻钩藤汤等。

6.热盛动风神昏不识人

热灼肝经,扰乱神明,故而高热抽搐,神志昏迷,灼热肢厥,角弓反张,目瞪颈强,面红目赤,溲赤便闭,舌红脉弦数。治宜清热平肝,息风开窍,方用羚角钩藤汤合紫雪丹。

7.阴虛风动神昏不识人

肝肾阴虚,虚阳妄动,故见头晕目花,肢体震颤,进而昏仆,语蹇舌强,半身不遂,口眼歪斜,舌红少苔,脉弦细数。治宜育阴潜阳,平肝息风,方选大定风珠或天麻钩藤饮等。

8.瘀血乘心神昏不识人

热入营血,血热互结,瘀热阻窍;或血瘀气逆,扰乱心神。证见神识不清,妄言乱语,狂躁不安,舌蹇身灼;或少腹硬满,面唇青紫;或大便色黑易解,小便清长;舌质紫暗,脉沉涩。治宜通瘀开窍为主,酌情选用犀地淸络饮、血府逐瘀或桃核承气汤等。

9.阴竭阳脱，神昏不识人

失血过多,或下利频频,或大汗不止,而阴竭阳脱。证见昏迷不醒,汗多肢温,呼吸短促,逐渐面色苍白,气短息微,汗出粘冷,四肢厥逆,舌红或淡红,脉沉伏或虚数无力。治宜回阳固脱,益气敛阴,方选参附汤、生脉散等。

10.内闭外脱，神昏不识人

邪气过甚,内蒙心窍,同时正气耗散而神不守舍。证见神志昏乱,身热气粗,目闭口开,手撒尿遗,汗出面白,肢体厥逆,舌红或淡红,脉沉伏或虚数无力。治宜开闭固脱,据情而施。

【鉴别分析】

热陷心包神昏，此证主要由温热之邪燔灼营血，内传心包所致。起病急骤，来势凶猛，病情险恶，其中尤以"逆传心包"者表现为着。根据病邪所在部位，其神昏又有"热在营分"和"热在血分"之异。二者的区别:1热入营分，使营阴受损，故出现身热夜甚，班疹隐隐，舌绛无苔，脉象细数等症状。《温热论》说:"营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐";"其热传营，舌色必绛，……唇绛鲜色者，包络受病也"。热入血分神昏，除有邪在营分的症状外，尚有吐血、衄血、尿血、蓄血以及发疹发斑，其斑色紫，形如点状等表现。2舌为心之苗，热入血分，火热炽盛，热灼津液，聚生痰浊，痰火阻于心窍，则舌强语蹇;邪热闭遏于内，阳气不能外达，则四肢厥冷，而热在营分，多无这些表现。3神昏程度二者亦有差别，热在营分，仅为营热上扰，故神昏不重，或有时神志尚清。热在血分，神昏较重。热在营分，治以清营泄热，醒神开窍，方用清营汤送服紫雪丹等。热在血分，治以凉血解毒、清心醒神，用犀角地黄汤送服安宫牛黄丸或至宝丹。

腑热熏蒸神昏与热陷心包神昏:二者均为实证、热证，故均有实热证的一般表现，如身热面赤，烦躁多言，唇焦咽干，小便短赤，大便秘结。但病因病机各异。腑热熏蒸神昏，为热邪入里已深，与积滞相结，而成阳明腑实，燥热之气挟浊气上冲，熏蒸于上，扰及神明。热陷心包神昏，乃由温邪内陷，神明被蒙。腑热熏蒸神昏，多发于午后，或以午后为重;而热陷心包神昏，则是昼轻夜重。腑热上冲神昏与便秘密切相关，便秘之时，胃肠为燥实阻滞，腑气不通，浊毒之气上蒸，扰及神明，故便秘越重，神昏越重。而热陷心包神昏，虽然亦可出现便秘，但不是构成神昏的主要原因(主要原因是温热之邪)此外，热陷心包神昏，则见发疹发斑，而腑热熏蒸神昏则见阳明实热，苔必老黄，热陷心包，舌质红绛或紫绛。腑热熏蒸神昏，治当苦寒夺下，泻热通便，可选用大、小承气汤.只要腑热已清，肠燥已去，邪不上冲，神乃自宁。

热毒攻心神昏与暑邪上冒神昏:病内病机及表现均不相同。热毒攻心神昏，为火毒时疫之邪，内陷走黄，扰营败血，传入心包，神机不运。其神昏程度较深，并见有毒壅上焦，毒燔气血，流注四肢，余毒伤阴等种种表现，多见于大头瘟、发颐、疔疮、走黄等病。而暑邪上冒神昏，仅见于夏月炎暑、由于暑邪内袭，耗气伤津，气津暴脱，乱其神明。除神昏外，并兼见身热面垢，气粗如喘，冷汗不止，四肢厥逆，脉虚大而数等症。热毒攻心神昏，治在清解气分热毒，醒神开窍，可用大剂清热解毒之品，方用犀角地黄汤或清瘟败毒饮，送服安宫牛黄丸。余毒伤阴者，肾精被耗，元神失养，则应滋养阴液，用加减复脉汤随证化裁。暑邪上冒神昏，治以辛凉开窍，方用紫雪丹或安宫牛黄丸。

湿热蒙蔽神昏与风痰内闭神昏:两证均属实证，皆为实邪闭窍而导致神昏，但病因有别。前者为湿热之邪郁阻气分不解，酿蒸痰浊，蒙蔽心窍而成;后者以风痰为患，恙由素体痰盛，又感风邪，或肝阳偏亢而生内风，风阳挟痰，内扰心窍，出现神昏，湿热蒙蔽神昏，常时清时昧，呈朦胧状态，且伴身热不扬、肢体困顿、溲赤目黄如橘子色，或赤白下痢、里急后重、舌苔黄腻等湿热证候;风痰内闭神昏，兼见肢体震颤、抽搐或半身不遂、口吐白沬等风气内动的症状。因此，二证从病机特点、临床表现上容易鉴别。湿热蒙蔽神昏，治宜清热化湿、豁痰开窍，方选菖蒲郁金汤、苏合香丸等;风痰内闭神昏，治宜平肝熄风、涤痰开窍，方选涤痰汤、天麻钩藤饮等。

热盛动风神昏与阴虚风动神昏:皆属内风，但一为实热证，一为本虚标实证。热盛动风神昏，伴有明显高热，痉厥，角弓反张，面红目赤等症。其病机为:热邪太甚，燔灼肝经，扰及神明。而阴虚风动神昏，则以口眼喎斜，半身不遂，语言蹇涩等气血逆乱，经络阻滞的症状为主。其病机为:肝肾阴虚，虚阳妄动，上冲巅顶，扰乱神识。热盛动风神昏，治在清热熄风，醒神开窍，方用羚角钩藤汤配以紫雪丹。阴虚风动神昏，治宜育阴潜阳，平肝熄风，方选大定风珠汤，或天麻钩藤饮。

瘀血乘心神昏:辨证要点在于除有神昏之外，必有瘀血的见症，诸如口唇爪甲青紫，少腹硬满，大便色黑，小溲清长，舌质紫暗，有紫点;《温热论》说:"夏月热久入血，最多蓄血一证，谵语昏狂，看法以小便清长，大便必黑为是"。有些病例，在神昏阶段尚难判定是由瘀血所致，但当黑便自下，下后神志渐清，方才证实神昏乃血结瘀阻所致。本证多为热入营血，血热互结，瘀塞于心，或产时感受邪毒，邪血相搏，瘀血不解，血瘀气逆，迫乱神明，或死血留于心孔，神机失灵。瘀热阻窍，热入血室，真心痛的神昏，均属此类。瘀热阻窍，则见谵言妄语，身体灼热;热入血室，则常常寒热加疟，经血紫黑有块;真心痛，则见心痛暴作，面青气冷。凡此种种，临证时要详加鉴别。治疗方面，当以通瘀开窍为主，酌情选用犀地清络饮、血府逐瘀汤，产后瘀血冲心，可用桃仁承气汤加减。

阴竭阳脱神昏与内闭外脱神昏:一为虚证，一为虚实夹杂证。阴竭阳脱神昏，多由失血过多，致使气随血脱;或泻下频频，脾气衰败竭绝;或大汗之后，津气内竭。内闭外脱神昏，则因邪气之盛，内蒙清窍，同时正气耗散，神不守舍。阴竭阳脱神昏，开始多有亡阴(手足温暖，汗热而咸，渴欲饮冷，呼吸气粗，舌红而干，脉数无力)，继之出现亡阳，见有面色苍白，大汗淋漓，气短息微，脉微欲绝。至于亡阳导致亡阴者，一般较为少见，内闭外脱神昏，脱闭并见，除有邪热、痰浊、瘀血为患之象(身热、痰鸣、大便色黑等)外，尚有亡阴亡阳之证，可资鉴别。阴竭阳脱神昏，当宜回阳固脱，益气敛阴，随证选用参附汤、四逆汤、生脉散。内闭外脱神昏，则宜脱闭兼施，若闭证为主，则开闭为先，并兼扶正;脱证为重，则急当固脱，并要注意祛邪。临证之时，当应识别主从，辨证论治。

神昏一症，虽然病机复杂，表现多端，但既已昏迷之后，不外乎分辨其属于"闭证"和"脱证"。闭证是以神昏时牙关紧闭，肢强拳握，面赤气粗，痰涎壅盛等为其特点。《类证治裁》曰:"如牙关紧闭，两手握固，是为闭证。"脱证是以目合口开，手撒遗尿，鼻鼾息微，汗出肢冷等为主要表现。《杂病源流犀烛》:"脱绝者何，经日口开者心绝，手撒者脾绝，眼合者肝绝，遗尿者肾绝，声如鼾者肺绝，皆由虚极而阳脱也。"闭证必须开闭通关;脱证则要回阳固脱。两者大相径庭，不应混同。

3，独语

【定义】

独语者,指神志一般清醒而喃喃自语、见人语止的病状。而郑声则是神识不清、不能自主、语言重复、语音低怯、断续重复而语不成句的病状;谵语亦为神志不清状态下出现的语言错乱病状,一般语声高亢,乱言乱语,喋喋不休,重复不明显。三者虽同为语言错乱,临床特点自有区别。

【分类】独语一症,每由心气虚弱所致,然也可兼见于实证中。

1.阳明腑实独语

阳明腑实,浊热上干,心神受扰,言语不能自主,故独语。《伤寒论〉212条云:“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状”。其证独语而伴潮热、不大便、腹满硬痛、舌燥脉实等;若剧者,则不识人,微喘直视,循衣摸床等危象毕现。治宜急以大承气汤峻下燥热以救阴津,则独语自止。

2.血虚受风独语

素体血亏,虚热内生,外风乘虚侵袭,热扰心神而独语。〈金匮要略·中风历节病篇〉曰:“病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮”。本证与前证相比,一为虚热,一为实热;一者素体血虚,一者燥邪伤津,临床表现大不相同。故而前证苦寒攻下以救阴,本证则宜养血祛风以清热,方选防已地黄汤(防已,桂枝,防风,甘草,生地)。

 

4，多嗔

【定义】

嗔者,怨责也。多嗔,即时常无故怨责他人。每见于心境不畅之时。

【分类】

其证因肝郁气滞,气血失调,而情绪反常,无故悲伤忧虑,常生怨责之意。多伴脉弦目昏、耳鸣肢麻、胸闷胁胀等症,后世常据证选用四逆散、逍遥散等方药。

5，烦躁

【定义】

烦躁,是指心中烦热不安,手足躁扰不宁的症状。烦与躁实为两症,前者多属自觉,后者多为他觉,但于临床,二者每多互见故常烦躁并称。《伤寒明理论》曰:“伤寒烦躁,何以明之?烦为扰扰而烦,躁为愤躁之躁。合而言之,烦躁为热也;析而分之,烦也躁也,在阴阳之别焉。烦阳也,躁阴也;烦为热之轻者,躁为热之甚者。经有烦疼、烦满、烦渴、虚烦,皆以烦为热也。有不烦而躁者,为怫怫然便作躁闷,此为阴盛格阳也。虽大躁欲于泥水中卧,但饮水不得入口者是矣。所谓烦躁者,谓先烦渐到躁也;所谓躁烦者,谓先发躁而迤逦复烦者也”。

【分类】

1，表寒内热烦躁

患者素体阳盛,内有蕴热,而复感受外寒;或风寒束表,阳郁不达,积而生热,皆可形成表寒内热证。阳热内郁,乱其心神,扰其手足,故见烦躁。关于本证,程应旄言:“脉则浮紧,证则发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,是阴寒在表,郁住阳热之气在经,而生烦躁,则并扰其阴而作躁”,阐论平允。据<伤寒论>38条云:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。故其临床特征,一为阳郁内热,证见烦躁口渴,咽干舌红,脉数等;一为风寒表实,证见发热恶寒,身痛无汗,头疼腰痛,苔白脉浮而紧等。治宜辛温发汗,清热除烦,方用大青龙汤。

2.阳明内热烦躁

外邪入里化热,或温邪径犯阳明,致阳明津伤热炽。阳明胃络通心,今邪热循络攻心,而现心中烦躁不安四肢为诸阳之本,阳盛则手足为之躁扰不宁。《伤寒论》221条云:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。……若加温针,必怵惕烦躁不得眠”。本证以燥热伤津为其临床特征,故除烦躁一症外,兼见恶热不寒,大汗,大渴欲饮,舌红苔黄脉洪大等里热症象。治宜清热泻火,生津除烦,方用白虎汤。

3.阳明腑实烦躁

外邪侵犯阳明,燥热内炽,且与肠中之糟粕相搏结,形成阳明腑实之证。阳明燥热之邪上犯心主,则心烦不安;外扰于体,则躁动不安,此类烦躁,或发作有时(日晡为甚)或烦躁不休。其临床特征,一为燥热伤津,一为腑实结聚,证见腹满硬痛,不大便,谵语烦躁,手足汘出,口渴引饮,舌红苔黄糙或黑褐起刺,脉沉实或滑疾等。本证与阳明内热烦躁同中有异,燥热伤津为其同,糟粕聚否为其异,故本证除烦渴欲饮,身热汗出外,更以腹满硬痛,不大便为其特点。治宜苦寒攻下,荡涤腑实,方选大承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴)。另《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一〉:“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也”。其证除阳明胃实外,尚兼瘀血内阻,故必见少腹坚痛恶露下之不畅,脉涩有力等。其治亦仿前例,用大承气汤攻下热结,通瘀破积。

4.厥阴热郁烦躁

厥阴为阴尽阳生之地,邪入厥阴,或从寒化,或从热化,其证每多错杂之象。若邪从热化,或阳复太过,则为厥阴之热证。厥阴者,统肝与心包也,其本主风。今风火相兼,内扰心主而烦,外摇肢体则躁。《伤寒论》339条云:“伤寒热少厥微,指头寒,嘿嘿不欲饮食,烦躁,数日小便利色白者,此热除也”,即是言此。其证以肝郁化火为特征,除烦躁外,常见口苦咽干,头目昏眩,不欲饮食,心中疼热,舌红少津,脉弦细数等。仲景原著未出方治,可用四逆散加味以调之。

5.中寒吐逆烦躁

素体阳虚,寒邪内犯,中焦虚寒,气机失常,而致呕吐下利。因其阴寒上逆之势甚重,故而呕吐剧烈而频繁,进而扰乱心神,躁动四肢,而见烦躁。《伤寒论》309条云:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。本证阴寒虽盛,而虚阳尚可与之相争,故以心烦为甚而肢躁为轻;兼证以呕吐为重而下利为轻。临床常伴见肢冷,舌淡苔白,脉弱等虚寒证象。治宜温中降逆,止呕除烦,方用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)。本证之轻者,如29条之“烦躁吐逆”,可用甘草干姜汤治疗。

6.少阴阳虛烦躁

素体阳虚,或寒邪直中,致少阴阳虚阴盛。阳气者,精则养神”,今阳虚无以养神,且阴邪扰其心主,故见烦躁。据其病情之轻重缓急,而有不同之类型。

(1)心阳虚烦躁

《伤寒论》118条曰:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。因其误治损伤心阳,而致此证。临床常伴见心悸胸闷,舌淡脉弱或结代无力等症,其病位在心,故而与肾阳虚烦躁之恶寒肢厥,下利清谷,脉微欲绝等自相区别。治宜温补心阳,宁心除烦,方用桂甘龙牡汤(桂枝、甘草、龙骨、牡蛎)。

(2)肾阳虚烦躁

〈伤寒论〉61条曰:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”。本证多为阳气暴虚,阴寒独盛,残阳欲脱之候。成无已云:“阳主于昼,阳欲复,虚不胜邪,正邪交争,故昼日烦躁不得眠;夜阴为主,阳虚不能与之争,是夜则安静”。其烦躁特点是白昼烦躁明显,至夜则静。其静并非安舒静卧,乃精神虚惫,倦极而卧,似睡非睡,似清非清。常兼恶寒肢冷,舌淡苔白,脉微或虚数,按之欲散之象。本证除与心阳虚烦躁证不同外,亦与中寒吐逆烦躁证有异。中寒吐逆烦躁证阳虚不甚,而阴寒上逆之势较重,其烦躁乃因吐甚而致,病位在中;本证不仅阴寒之邪较盛,而且阳虚程度较重,其病位在下。故前者宜于治中,后者宜于治下。治宜辛甘大热,急救回阳,方用干姜附子汤;若病势沉重而较缓者,可用四逆汤(附子、干姜、甘草)。

(3)阴阳离绝烦躁

《伤寒论》300条云:“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死”。本证阳虚至极,而成阴阳离绝之势。其烦躁特点以躁为主,而烦躁不分昼夜。兼见恶寒肢厥吐利汗出,脉微欲绝等险象。本证仲景断为死证,未出方治。临床上可以重剂温补,如通脉四逆汤,白通汤,通脉四逆加猪胆汁汤等,急挽其欲脱之阳,断其离绝之势,则一线生机可望不绝。

7.阴阳俱虛烦躁

〈伤寒论〉69条云:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”。病因太阳误治,损及少阴,阴阳两亏,水火失济,故见烦躁不宁。本证虽曰俱虚,然必竟以阳虚为主,故必见恶寒、四逆、下利、脉微、舌淡等证,而其阴虚症象多见身热、唇舌咽干,舌面少津或无苔,脉细虚数等。要之,本证之临床特点,是在阳虚之基础上,必见阴虚之征象,从而使之与单纯阳虚或阴虚烦躁相区别。治宜温阳益阴,宁心安神,方用茯苓四逆汤(茯苓、附子、干姜、人参、甘草)。

8.津伤阴虛烦躁

外感病,误用汗、吐、下、火劫诸法,损其阴血,耗其津液,阴津不足,无以濡养心神,多见烦躁一症。如伤寒论〉71条“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”,即是言此。其证除烦躁外,兼见口干欲饮,舌红少津,脉细或数等。本证以阴津亏虚为特征,自与阳虚或阴阳俱虚之烦躁不同。若纯因汗下伤津致烦者,少量频饮以和之即可;若阴虚而致火旺者,又可选用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、鸡子黄、白芍、黄芩)。

9.正虚邪实烦躁

外邪内陷,与饮邪相结于胸中,水热结胸。

若邪气过盛,正气不支,真气散乱,而见烦躁,其证预后险恶,故〈伤寒论)〉133条曰:“结胸证悉具,烦躁者亦死”。其兼证必具水热结胸之象:心下至少腹硬满而痛不可近,潮热汗出,口渴便秘,脉沉而实等。同时,正虚欲脱而表现出烦躁不休,汗出淋漓,精神虚惫等。本证与阴阳离绝证自有不同之处,本证邪实而正脱,为正虚邪实;后者阴阳离绝,纯为虚证;本证因其邪实,故见烦热躁渴,腹满硬痛等症。后者缘其阳虚,故见恶寒肢厥,汗出吐利等症。另外,本证亦与阳明腑实烦躁证有异,后者为燥热与肠中糟粕相结,故其硬痛多在大腹或脐腹部;本证则为水热互结于胸,而兼腑气不通,故其硬痛从心下至少腹痛不可近;二者同有燥热伤津之象,故烦渴欲饮,但本证则因水饮为患,故苔多黄滑;另则本证正气欲脱,汗出淋漓,神情虚惫,则非阳明腑实所有。因其证情险恶,仲景断为死证。然临证当尽全力,以图万幸,或先攻其实,或先救其脱,或攻补并施,双管齐下,视其具体情况而灵活处理。

10.肺胀饮热烦躁

饮积于肺,久郁化热,内扰心神,故而烦躁。〈金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七〉曰:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”。其临床特征有二:一为饮邪,一为郁热。故其证兼见胸闷不舒,咳喘上气,咯痰量多清稀,色白或黄,舌红苔白或黄滑,脉浮缓滑等,治宜温化水饮,清热除烦,方用小青龙加石膏汤(桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、甘草、五味子、石膏)。

11.水气凌心烦躁

饮邪为病,流窜泛溢,症情多变。若饮气凌心,乱其心神,扰其四末,而见烦躁不安。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》即言:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”。证由心阳虚而水气盛,故见烦躁不得卧,身重而肿,心悸少气,前阴水肿等。本证病位在心,以心悸烦躁为其特点;肺胀饮热证病位在肺,以咳喘痰多为其特征。本证心阳虚而水气为患,故身重阴肿而无热象;肺胀饮热证水饮久郁而化热,故心烦苔黄而有热象。原著未出方治,但不离温阳化饮之途,以苓桂术甘汤之类化裁可矣。

12.黄汗湿郁烦躁

〈金匮要略水气病脉证并治第十四〉曰黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节。食已发热,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身晌,晌即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之”。其证因湿郁伤于心神而致烦,心神烦乱而肢体无主则躁动。兼见腰以上汗出色黄,下体无汗,身重而晌,如物行皮中,胸闷而痛,腰髋弛痛,不能食,小便不利等症。本证以湿郁化热为其病理关键,汗出色黄为其临床特征。治宜调和营卫,利湿通阳,方用芪芍桂酒汤(黄芪、芍药、桂枝、苦酒),或桂枝加黄芪汤(桂枝、芍药、黄芪、生姜、甘草、大枣)。后世在此基础上,每多配用黄柏、山栀、白藓皮、赤苓、木通等品,以增强清热利湿之功。

【补充】

后世于本证临床辨治,多有发挥

1.热入营血烦躁

温邪侵袭,内陷营血,心神不安,手足难宁,而见烦躁。其证烦躁不寐,身热夜甚,甚或发狂,癍疹透露,吐衄血,或尿血便血,舌质红绛,脉细数等。病理改变以热窜血络、迫血妄行、肝风内动、热盛伤阴为特征。治宜透营转气,清热凉血,方选清营汤或犀角地黄汤。

2.虚火内扰烦躁

多因痰结日久,郁而化火,或情志不遂,气郁化火,或外感时邪,化热灼津,继而聚生痰浊,痰火互结,扰乱神明,而现烦躁。证见气急烦闷,躁扰不宁,发热面赤,痰黄粘稠,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄膩,脉滑数。治宜清热化痰,宁心安神,方用芩连温胆汤。

3.瘀血冲心烦躁

热邪羁留,深入血络,血行不畅,瘀阻心窍;或血瘀日久,郁而化热,热壅血瘀,上扰心神。证见心烦躁扰,面唇青紫,眼眶黯黑,心胸剌痛,或少腹硬满疼痛,小便自利,大便色黑易解,舌质紫暗,有瘀点,脉沉涩或结代。治宜活血祛瘀,方用血府逐瘀汤加减。

4,少阳郁热烦躁

其证胸胁满闷,烦躁谵语,惊惕不安,小便不利,全身困重,不可转侧,苔薄黄,脉弦数。治宜和解少阳,清热镇惊,方用柴胡汤加龙骨牡蛎汤。

5.阴虛火旺烦躁

久病伤阴,或七情内伤,或年老体衰,肾阳不足,水亏火浮,上扰心神。证见虚烦不寐,躁扰不宁,心悸怔忡,多梦健忘,颧红唇赤,五心烦热,潮热盜汘,咽干口燥,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。治宜滋阴清火,方用黄连阿胶汤或知柏地黄汤。

6.喜悲伤欲哭

【定义】

喜悲伤欲哭者,指未遇悲伤之事,经常悲伤欲泣,不能自制的症状而言。

【分类】

本证常缘虚证,气血不足,脏阴内亏,致心不主神,肺不藏魄,易表现情绪低落而喜悲伤欲哭,

1.心肺气虚喜悲伤欲哭

〈金匮要略·五脏风寒积聚病篇〉曾言:“邪哭使魂魄不安者,血气少也。血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。阴气衰者为癫,阳气衰者为狂”。即阐明了血气不足,无以奉心,心神失养,肺不藏魄,可致经常无故哭泣,且兼心慌气短,多梦失眠,头晕眼花,咳嗽声低,动则自汗,舌淡脉弱等,此当以补益气血、养心安神为治,论中虽未言方治,临证可选用后世天王补心丹等方剂加减化裁。

2.脏躁阴虚喜悲伤欲哭

明确提出“喜悲伤欲哭”一症者,当属〈金匮要略·妇人杂病篇〉“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”。有关其病机各说不一,然位在心脾,病性为虚,则为多数医家所认同。心脾受损,心阴不足,血不养心,脾失健运,生化无源,致诸脏失荣。因而本证应有性情抑郁呵欠叹息、心悸多梦、精神萎靡、脉细而弱等兼症。治以甘平补虚,益阴生津,方选甘麦大枣汤。本证病属心脾,常及于肝,证以阴液亏虛为主;前证病位在肺,以气虚为主,虽同属虚证,而表现有异,因之治方不同。

7，恍惚心乱

【定义】

恍惚心乱者,心神恍惚,不能自主也。钱天来释曰:“恍惚者,心神摇荡,而不能自持;心乱者,神虚意乱,而不能自主也”。其与“不识人”症相比,本证神志较清,惟心神不宁,而难以自持;与“烦躁”症相比,本证心神恍乱,缺乏主见,而烦躁症虽烦乱而自有定见,且肢体躁动不宁。

【分类】

本证仅见于《伤寒论)第88条,其曰:“汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸”。舒驰远释之:“平日汗多者,表阳素亏,若重发其汗,阳从外亡,胸中神魂无主,故心神恍惚而内乱也。小便已阴疼者,阳气大虚,便出则气愈泄,化源伤,故疼”。实则本证为阴阳两伤,故应兼见心悸汗多,面白神疲,脉弱无力等。治宜敛阴止汗,重镇固涩,方选禹余粮丸。（其方已佚）

 

8，默默

【定义】

默默者,无声也;默默,经常性抑郁不舒、默默少语也。其与喜悲伤欲哭”有相似之处,然此则心情抑郁而少语,彼则情绪低落而悲泣,既相类且相异。

【分类】

本证机理常与肝胆气滞相关,且多热郁于内。

1，少阳火郁默默

邪入少阳,胆火内郁,枢机不利,故而抑郁难伸,默默少语。《伤寒论〉96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,其证尚兼口苦咽干、目眩耳聋、脉弦等,治宜和解少阳,宣达枢机,方选小柴胡汤。

2.阴虚内热默默

杂病心肺阴亏,虚热内生,心神失养而失却活泼灵动之性,故常默默。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病篇》云:“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤。诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,而身形如和,其脉微数”。其证口苦小便赤,脉微数而神情不宁,为阴虚内热之象,与少阳火郁之往来寒热、胸胁苦满等迥然有别。治宜清热养阴,镇静安神,方选百合地黄汤。

3.湿热郁滞默默

湿热内壅,气机不畅,此也默默少言之由也。〈金匮要略·百合狐蝥阴阳毒病篇〉曰:“狐蛮之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白,蚀于上部则声嗄”。本证临床特征为目、咽、阴部之红肿溃烂,其神情默然、卧起不安、不欲饮食等,均为其兼见症象。因而与前述二证自有不同。治宜清化湿热、调健中焦,方选甘草泻心汤。

9，如见鬼状

【定义】意指病者言行举止异常。

【分类】

1.阳明腑实如见鬼状

邪入阳明,热实相结,浊热上扰,心神昏乱,故而昏谵乱言,行为失常,如见鬼状。212条之“独语如见鬼状”,即为其例。其证伴见腹满便闭、潮热汗出、口渴脉实、舌红苔糙等。治宜苦寒攻下,方用大承气汤。

2.热入血室如见鬼状

妇人经期感邪,血室空虚,邪气因入,血分蓄热,心神不宁而言语错乱。《伤寒论〉145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室”。其证见谵语,往来寒热,发作有时,胸胁满闷,经事当断不断或应畅反滞,脉弦数或迟。治宜调畅气血、宜透郁热,方用小柴胡汤;或针剌期门。本证热与血结,病在肝胆血室,故其枢机不利之象显然,往来寒热,胸胁苦满而谵语;阳明腑实证热与屎结,病在胃肠之腑,因之燥热结实之象昭然,故腹满便闭,潮热汗出而昏妄。因机不同,而其脉证治方则异。

 

10，喜忘

【定义】

喜忘,是记忆力减退的一种表现。患者对往事容易忘记,严重者,言谈不知首尾,事过转瞬即忘。后世也称为“喜忘”、“多忘”、健忘”、“易忘”,其义均同。《类证治裁·健忘)释本证曰:“健忘者,陡然忘之,尽力思索不来也。夫人之神宅于心,心之精依于肾,而脑为元神之府,精髓之海,实记忆所凭也”

【分类】

喜忘一症,其由实多,病机纷繁,但仲景论中,仅论及瘀血致忘一类。阳明蓄血喜忘:阳明邪热与停瘀宿血相结,瘀热上扰心神,而致喜忘。〈伤寒论〉237条云:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之”。其证兼见口燥,但欲漱水不欲咽,大便硬而色黑易解,或软而胶滞如黑漆,舌红而紫,或见瘀点,脉细涩或结代。治当活血化瘀,清心宁神,方选抵当汤。

【补充】后世家于本证之认识,日渐全面,今择要补充。

1.肾精亏虛喜忘

肾精不足,脑海空虚,不能记忆其事,故而喜忘。伴见腰酸腿软,神情恍惚,毛发早白,枯脆易脱,耳鸣眼花,遗精早泄,舌淡质薄,脉细虚弱等。治宜补肾填精,方选河车大造丸(紫河车、茯苓、茯神、远志、人参、丹参)。

2.心肾不交喜忘

肾阴亏耗,水不济火,心阳独亢;或五志化火,下劫肾阴,心肾不交,故而喜忘。证兼虚烦不眠,心悸怔忡,头晕耳鸣,多梦遗精,潮热盗汗,五心烦热,口渴颧红,舌红苔少,脉细数。治宜滋阴清热,养心安神,方选黄连阿胶汤。

3.心脾两虚喜忘

脾气亏虚,气血生化乏源;或慢性失血,或久病耗损,致血气不足,心神失养,此心脾两虚喜忘之由也。证兼面色苍白或萎黄,心悸怔忡,多梦少寐,气短神疲,食少倦怠腹胀便溏,舌淡苔白,脉细弱。治宜补益心脾,安神定志,方选归睥汤(白术、茯苓、黄芪、人参、甘草、木香、当归、远志、龙眼肉、酸枣仁)。

4.痰浊扰心喜忘

脾失健运,水湿停留,痰浊内生;兼之情志抑郁,肝气不舒,痰气交阻,上逆扰心,故而喜忘。证兼神志恍惚,疲惫嗜卧,头晕目眩,心悸失眠,胸闷不舒,喉中痰鸣,苔白而腻,脉弦而滑。治宜化痰宁心,方用导痰汤(陈皮、半夏、甘草、茯苓、天南星、枳实)。