浅谈《重返危险现场之德国高铁惊魂》

灾难不会无故发生，它是由一连串决定性事件构成的，《重返危险现场》将为您揭开致命时刻的真相。每一次打开《重返危险现场》，这句话都会作为开场郑重的告诉每一位观看此专题片的观众。也许对于普通观众来说，灾难就是灾难，发生了就是发生了，或许灾难的发生就是一种小概率事件，纯粹是一种巧合。但是对于安全类专业的学生来讲，特别是学习了《安全原理》课程的学生来讲，这种说法，实在是达不到专业的可接受水平。

1998年6月3日11时59分，从慕尼黑出发终到汉堡车站的德国884次城际快车在经过艾舍得小镇的时候以200公里每小时的速度冲出铁轨，撞向300吨双车道公路桥，导致其完全坍塌。短短1分多钟，400多名乘客，101人死亡，88人受伤，酿成德国历史上乃至高速铁路历史上伤亡人数最多的铁路事故。

灾难不会无故发生，它是由一连串决定性事件构成的，是什么导致了事故的发生是很值得我们探讨的问题。而探求事故发生的真相，就需要我们在事故调查的时候充分利用透过现象看本质这条金法则，找出导致灾难发生的原因，总结事故发生的共性，提供预防事故发生的安全理念，从技术，教育和管理上采取各种合理措施，降低事故发生的可能性。事故的代价是惨痛的，而事故是我们认识事故本质的最直观、最深入的机会，因为无论我们的风险识别手段多么科学，都不如事故发生所提供我们的表象更全面，更深入，更具体，因此，这就需要我们充分利用透过现象看本质这一重要思想来实现。

而事故调查，是在事故发生后，为获取事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因，防止此类事故再次发生而进行的调查。一般事故调查的基本步骤包括现场处理，现场勘查，物证收集，人证问询等主要工作进行。

在这一集纪录片中，事故发生6分钟后，紧急救援人员安全抵达现场，他们通过直接观察对现场的危险进行了初步分析，通过对现场全貌的观察，他们意识到了灾难的严重性，并采取了相应措施保护现场，防止发生二次事故。下一步，紧急救援人员需要做的就是立即展开营救行动。随后安德烈·艾芬森警官赶到了现场，到了现场后，他就开始进行事故调查的第一步，也就是事故现场处理。在事故处理过程中，他先是安全抵达现场，此时，它能够和上级和有关部门保持联系，这也为下一步他联系救援队创造了便利条件。在仔细观察了现场的状况之后，他迅速对现场的危险进行仔细分析，此时，他听到了伍德·巴赫的呼救声，但是此时的安德烈警官却无法将他从个废墟里解救出来，于是他第一时间联系了救援队进行合作，救援队迅速拿来专业设备来对巴赫就行紧急救助。此时，400多名伤势不同的乘客还在列车上，在这种紧急状况下，时间就是生命，为了更好的营救幸存者和保护财产，医护人员就地为87名受伤乘客进行了现场营救，而伤势较重的27名乘客被直接空运到了附近的医院。

但是他们并不知道还有多少乘客被困在列车里面，虽然找到其他幸存者的希望十分渺茫，但是救援工作始终没有停止，从下午一直持续到了深夜，接下来的48个小时里，紧急搜救工作仍在继续，但没有发现一个幸存者，事故发生后的第三天，救援行动停止了。此时的抢险抢救任务已经基本完成，现场处理的工作就转移到了现场保护方面。

事故调查中，人证的询问工作非常重要。事发之后，有目击者提供信息说公路桥上的汽车冲过铁路桥护栏，不慎跌落到铁路干线上铁轨上，列车来不及刹车与汽车相撞最终酿成惨剧。在清理现场的过程中，工作人员发现确实有辆汽车被压在残骸下，增加了这个说法的可信度。但当调查人员运用4P技术对于现场的部件（Part）进行勘查的时候发现了此说法的明显的漏洞，因此逐渐推翻目击者的说法。首先，第一节客车厢虽然出轨，却没有与其他车辆相撞的痕迹，而且前方的车头也丝毫无损。调查人员推断，如果事故是其他车辆造成的，车头必定会留下蛛丝马迹。但汽车为何会在列车残骸下?于是调查人员运用4P技术对于现场的文件（Paper）进行勘查的时候，在残骸中所找到的汽车登记资料，提供了最终的线索。此时4P技术中的人（People）也为证据的真实性提出了看法，事发后在艾须得审查庭担任检察官的尤根·威格道出事情的始末，他说：“之前谣传，肇事的是一辆从桥上翻落的汽车，但我们很快发现，这辆可疑的汽车其实是在铁轨附近的高铁工作人员所使用的，他们也不幸在事故中丧生。”这两位高铁员工将汽车停在桥上，然后到桥下工作，实际上是列车撞到路桥的冲击力致使汽车翻落，最后被压在残骸下。尤根·威格说：“汽车根本和事故完全无关。”这个小插曲体现了证人证词的可信度并不是100%，而需要调查人员综合运用4P技术，根据现场状况进行缜密分析后才能下结论。

调查人员继续运用4P技术对于现场的部件（Part）进行勘查的时候发现，艾舍得公路桥是由一根根水泥支柱支撑起来的，而且其距离铁路只有2米，因此很有可能是列车脱轨撞坏公路桥，导致汽车跌落，因此事故现场出现汽车的残骸。

然而，是什么导致了灾难的发生，公路桥并不能给出最本质的答案。

后来有报道说在距离事故现场6公里处发现了受损的铁轨，调查人员立即用4P技术的位置（Position）对现场进行勘查，他们继续运用4P技术对于现场的部件（Part）的勘查深入研究，发现在铁轨及周围有很多可疑痕迹（Part），随后调查人员车厢地板上卡着一截钢条（Part），于是调查人员通过当事人了解到灾难发生前几分钟的列车运行情况，他们意识到刺穿座位的钢条就是1号车厢金属碎片，随后他们发现其中一个车轮严重受损，钢圈已经脱落（Part），于是他们认定，这个钢条其实是车轮钢圈，受损的车轮有一部分竖着直接挂在车厢下面，和铁轨不但摩擦，因此导致近6公里的铁轨受损（Position）。

然而这并不足以导致技术先进的884次列车出现重大事故，而且列车出轨前仍然前进了六公里，于是调查人员推断一定是其他机械故障导致了灾难的发生。从轨道受损情况来看，列车是在距离公路桥200米（Position）的地方脱轨的，而这正是铁路支干线交汇处，在调查人员仔细观察后，发现轨道的其中一条护轨（Part）不见了。调查人员发现在一号车厢的残骸中（Position）找到丢失的护轨（Part），因此他们推断，是脱落的钢圈不断摩擦着铁轨，在列车经过第一组岔道（Position）的时候，钢圈末端带动护轨，刺穿1号车厢的地板，巨大冲击力使一号车厢的两个后轮脱离轨道。

但是调查人员知道，即使列车出轨，也不至于造成这么大的事故，因为大多数情况下，列车脱轨后会慢慢停下来，因而不会造成太大损失。调查小组再次勘查之后推断列车通过第二组岔道时，1号车厢的两个出轨车轮中有一个可能撞上了它们，迫使轨道分离，导致一号车厢后面的所有车厢都被引向了错误轨道，也就是第一节车厢在干线上，其他车厢却到了支线上，此时动力车头继续以200公里的时速向前行驶，后面的车厢脱离干线，滑出轨道而放慢了速度，车头与后面的车厢被迫分离，此时列车紧急气闸自动打开。

按道理说，紧急气闸可以控制列车停下来，但是事实却不是如此。根据列车的受损状况来看，列车受到了猛烈撞击。调查人员对事故现场进行了仔细搜查，并且对艾舍得公路桥废墟（Part）进行调查，想看看它在这场事故扮演了什么角色。公路桥是由一根根水泥支柱支撑起来的，距离铁路非常近，只有2米远（Position），因此成为新的调查重点，这将有助于将后面发生的一系列事件联系起来。最终他们发现，一二号车厢安全通过了公路桥，而三号车厢被抛出，撞到公路支柱，击倒了公路桥，此时公路桥开始倒塌，四号车厢在穿过即将坍塌的桥梁时候飞出轨道，撞在了旁边的大树上，五号车厢在从下面通过时刚好赶上几吨重的混凝土倾泻而下，车厢的后半部分被彻底击毁，桥梁倒塌后挡住了去路 但后面的六号车厢和车后的动力车厢以200公里的时速冲向废墟，最终造成悲剧的发生。

事故发生之后，断裂的车轮（Part）作为重要的物证被送到德国西南部达姆施塔特弗朗核费研究所司法鉴定，通过一系列的技术鉴定，测优和试验，最终发现是064型双层车轮的金属疲劳引起断裂，最终造成灾难的发生。

在884次列车事故中，这就是真正的原因，不过，车轮通常要在使用几个月或者几年后才会出现金属疲劳，那么德国铁路公司的技师们为什么没有在日常养护中注意到这一点呢？调查人员运用4P技术对于工程师（People）进行询问的时候发现工程师们很少使用金属疲劳检测装置通常他们都是用手电筒来检查车轮是否有裂纹。而手电筒只能发现那些大的，极度危险的裂缝 ，而对双层车轮内部因金属疲劳而产生的小裂纹是毫无意义的。德国的铁路技师也曾使用过高科技检测设备，但是由于测试数据并不可靠，机器经常提供错误信息。然而事故发生前一周，这个引发灾难的车轮在三项自动检测中都显示异常却没引起工作人员的重视。调查人员从事故列车的车载计算机下载了维修报告（Paper），发现灾难发生前两周就经常有工作人员反映转向架有异常的噪音和震动，这暗示了车轮可能存在隐患，但德国铁路公司并没有更换车轮，因此造成了世界上最严重的高速铁路运行灾难。

悲剧似乎是由一连串致命因素引起的，断裂的车轮，分离的道岔，倒塌的公路桥，各个事件就像多米诺骨牌一样按照一定顺序依次发生：一个维护不当的车轮出现断裂导致铁轨的岔道分离，列车在分离的岔道行驶导致出轨，出轨的列车撞上距离铁轨过近的公路桥，坍塌的公路桥加剧了列车的受损状况，最终导致了这场高速列车史上最严重的灾难。

可以说，没有变化就没有事故。当初的德国铁路公司为了改善行车状况使用了这种新型的双层车轮，虽然行车过程中的颠簸和噪音消失了，但是人们追求正效应积累的时候却忽视了安全这个因素，由于安全问题对正效应没有明显的表现，因此很难引起人们重视。而金属疲劳就在行驶过程中越来越严重，铁路公司技师没有及时发现，如果

技师们能够使用过高科技检测设备及时发现车轮存在问题，立即进行更换或者维修，事故就不会发生，就会成为一个未遂事故，我们通过研究未遂事故找到事故原因及解决办法也能很好的避免此类事故发生。即使没有发现我们也可以在刚刚开始有异常情况的时候紧急采取措施，比如说紧急制动，当速度降低的时候，护轨就不一定会被损坏，列车也就不会轻易脱轨而是慢慢停下来，那样的话损失也不会很大。如果公路桥在建设的时候能考虑和铁轨之间留出足够的安全距离，那么也许脱轨的列车就不会将公路桥撞倒，那样的话事故也不会这么严重。

最终在高速行驶过程中断裂，断裂的车轮引起了一系列事故，最终导致灾难的发生。

如果当年的德国铁路公司不用代替传统车轮，也就不会出现，也就不会引起接下来一系列的事故发生。很显然，现在的德国铁路公司已经意识到了这个问题，不再使用064型双层车轮，取而代之的是传统的单层车轮。重新安装了单层车轮后德国城际快车每年都能安全行驶上百万公里，这种高速铁路运行方式，也越来越受到全世界的欢迎。

对于我们，研究事故要通过各类手段的综合运用，不仅找到导致事故发生的个性因素进而还原整个事故进程，还要找到找出与之相关的共性问题，引导事故预防和控制水平的提升，速进安全科学的发展。

说到事故的预防和控制水平，不得不说的就是3E原则，也就是均衡安全技术，安全教育，安全管理三个方面，合理采取相应措施做好事故预防工作。在列车的设计过程中通过本质安全化的手段减少列车故障的几率，使列车在生产，使用过程中安全性越来越高，从本质上变事故的发生，比如说列车使用单层车轮行驶，为了避免颠簸可以将列车地板加入防震动材料等。对人们进行安全教育培训，对列车公司的员工，技师，工程师们也要进行严格有效的安全培训，让他们知道如何处理列车出现的各种问题以及如何避免列车故障和事故的发生。制定乘客和工作人员的安全守则对于列车的人员的管理也是十分有必要的，比如规定乘客不允许进行有可能造成对列车有危险的一些事情，如拉动紧急气闸，列车门等等。只有这三个方面综合考虑，才能更好地预防事故发生，将安全的理念深入人心，最大程度的预防事故的发生，将事故扼杀在萌芽之中。