介护计划的目标（上）-介护计划，在老年痴呆老人照护中的实践与作用

        上期的文章，我们主要从介护计划是开展介护服务的前提这个角度切入，向大家阐述了介护计划的重要性，以及制定介护计划的意义。从本期文章开始，我们将会从如何制定介护计划的角度，来继续深入这个话题。

        介护计划，是以长者身体与社会生活能力的评估与熟知为依据，在建立长者客观、可实现的身心复健目标之下，将焦点置于必要的、可实施的介护内容，据此建立切合长者需求，并且在环境、生活中能执行的介护内容安排。

        如上所述，在开始制定一份合理、适当的介护计划之前，我们首先必须要思考制定这份计划所要达到的目标是什么。每位长者的身体情况都千差万别，每个人具象指标的设定也是迥异的，但对被照护群体，尤其是老年痴呆症群体来说，照护单位、人员，无论设什么样的目标，有三大类型的基础目的和目标是绕不过去的，或者说所有具象目标的设定都会源自于此。今天，我们就将目光聚焦于此，在这里来谈谈介护计划的的基础目的和目标的设定思考。

第一，保障老人身心安定

        2019年的秋天，爱知介护机构里入住了一位阿尔茨海默型老年痴呆症的爷爷。家属因为担心爷爷如果知道是送他去照护机构的话，情绪会出现波动。所以事先并没有告诉爷爷真实情况。一家人吃完饭后就直接向我们机构出发了。在路上，爷爷说：“你们要带我去哪里？这不是回家的路。”家人没有正面回答爷爷的问题，只是说：“带你出去逛逛，等会到了你就知道了。”一路上，大家都很紧张，也很尴尬。 

        爷爷到达后，我们的工作人员去接应，家属也跟我们交代了上述的情况。我们的工作人员先是跟爷爷打了招呼，然后跟爷爷说：“这个公园环境很好，我们大家一起转转吧。”我们在与爷爷散步的过程中，分散了爷爷对于离开家和到达此地而感到困惑的关注点和注意力，也建立了初步的良好印象。在院里转了两圈后，我们看爷爷累了，就问他：“要不要一起上楼，去房间里坐坐？”爷爷同意了，和我们一起上楼进入了自己的房间。在房间里，卸下心防的爷爷在跟我们聊天时说道：“我的家在香港，但是在家里有时候会听到枪声，我很害怕。”顺着爷爷的话，我们告诉她：“这里不会有枪声，比香港安全多了，你如果在家里害怕的话，可以在这里住一段时间。”爷爷想了想，没有立刻回应我们，这时家属也跟爷爷说道：“家里那边不安全，阿姨也辞工了，没有人照顾你，但是这里的工作人员会帮助你，有事情都可以找他们。”爷爷听后点了点头，同意了住下来。

        爷爷虽然顺利入住，但是由于阿尔茨海默型老年痴呆症短期记忆出现障碍的原因，爷爷很快就忘记了自己为什么要离开家并且住在这个陌生的环境里。所以在刚开始的几天里总是问我们：“这里是什么地方？我的儿子去哪里了？他们为什么不来接我回家？”情绪起起伏伏，不太稳定。 

        案例说到这里，其实一个显著的问题就出现了。如果长者不能保持心理的稳定（包括接受所处的环境）的话，其实所谓介护目标的设定是没有任何意义的。

        所以我们在为爷爷制定介护计划时，首当其冲的介护目标就是如何要让爷爷适应并习惯机构的环境，安心在机构里生活。并据此，我们安排了一系列的介护服务内容，最终达到了这个目标。（后续关于“制定介护计划”的文章中会涉及到在这个介护目标下具体如何开展介护服务）

同样，心理稳定的同时，生理状态的稳定也是要恒久坚持的目标。如果长者三天两头生病，或者意外频发，那设定再合理的目标又有什么意义呢？

        谈到保持长者生理状态稳定，要特别说明：照护机构和人员所从事的工作，是非医疗化的。并且，应当禁止所谓“为了老人好”而“不得不”介入医疗行为，比如未经医生诊断处方而擅自决定给老人服用药物等。照护（老年痴呆症护理、照护、介护、照料、照顾）工作对于追求长者生理状态的稳定，是通过基于观察的健康管理，从预防和早发现角度去完成的。

        这其中包括预防老人罹患其他疾病、预防意外事故发生，每日为老人进行生命体征采集、药物管理，进行慢性病动态监控，建立健康档案等等。而这些介护服务的内容，都是要保障老年痴呆症老人生理状态稳定这一介护目标而必须出现在介护计划中的。

        综上，保障老年痴呆症（脑萎缩、认知症、失智症、脑退化症、老年抑郁症、老年精神病、认知障  碍、帕金森、阿尔茨海默型、额颞叶型、路易体氏型、亨廷顿氏型、帕金森型、血管型、混合型、阿尔兹海默型等）老人的身、心状况安定，是他们在机构平稳、规律生活的基础条件，也是我们制定介护计划时，首先要考虑达到的介护目标。除此之外，还有哪些基础目的和目标呢？

        下期的文章，我们将继续这个话题，来探讨制定介护计划的目标之“使老人现有的残存功能充分发挥”、“使老人过着有尊严而个性化的生活”。敬请期待！