保险机构与医院的数据对接，成为医保控费的突破口

医保基金紧张倒逼医保控费体系建立

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，导致医保收入增长速度赶不上医保支出增长速度，医保基金紧张的消息频频传出。如何使医保统筹基金平稳运行，是关系到国计民生的重大事业。对此，国务院公布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中明确提出: 坚持精算平衡，完善筹资机制，以医保支付方式改革为抓手推动全民基本医保制度提质增效。建立起较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制。

医保是“三医”中最先实现信息化的体系，具备施行精确、科学管理应有的数据基础；而医保基金是“三医”中唯一可以真实量化的项目，医保基金一旦难以维持收支平衡，也将倒逼政府建立医保支付控费体系，进而带动整个医疗体系进行改革。如何利用大数据进行医保控费，是商业保险机构和医保部门都亟需解决的问题。

大数据成为医保控费的“利器”

目前，保险公司和医保部门在发展医疗保险的过程中，如何更好地与医疗服务方（医院、医疗机构）合作，获得更多的医疗信息和临床数据，建立科学合理的医保支付评审机制，并控制自身的成本，成为摆在医疗保险相关部门与机构的一道难题。

博为软件研发的101异构数据采集技术，不需要接口对接，通过获取软件系统的底层数据交换与网络流量包，可以直接采集到应用数据，输出结构化数据，并将数据存储到指定服务器数据库，是建立实时、准确、完整的医疗大数据平台的“利器”。在医保控费方面，博为101异构数据采集技术有以下应用场景：

博为101大数据采集

1、通过数据连通，实现医嘱处方审核智能报警功能。利用博为软件的技术，将医院HIS系统的医嘱处方数据与保险公司/部门的医嘱处方审核系统或知识库智能审核控费系统连通；医生开具的医嘱处方能与保险控费系统进行实时联动，经过智能分析，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒。既能迫使医生的医疗行为更为合理，也能有效达成控费目的。

2、建立医保报销临床全数据审查体系，防止骗保行为发生。现在的医保主要通过审查医生处方和缴费数据进行报销，一些不法分子通过处方、费用单据造假进行骗保，造假难度和成本都很低廉；医保局和保险公司对此却不能做到火眼金睛，造成医保基金损失。通过博为的异构数据采集技术，将医疗机构的所有临床数据，如患者的CT、B超、X光、验血、检验等数据全部纳入报销审查范畴，导入到医保审查系统，这样大大增加了骗保的难度与成本，从而降低甚至杜绝骗保行为发生。

3、第三方机构大数据弥补医保费用审计漏洞，让造假行为无处遁形。例如，审计署通过采集工商数据进行医保审核过程中发现，某医院登记只有50个床位，却有90个病人同时住院，进而核实查出造假问题，这就是一个基于大数据进行打假的典型案例。在医保费用审计方面，可以纳入更多存在造假可能的第三方机构数据进行审查，挖掘违规交易，再处罚医疗机构和参保人。虽然是事后控费，但是通过惩处手段与征信体系建立，能避免造假行为愈演愈烈，促使医疗服务机构和参保人规范自己的行为。

除了以上3种控费模式之外，政府还提出了PBM、DRG等控费模式，它们也都是建立在医疗服务机构、保险机构、第三方监督机构和医保购买方信息的互联共享的基础之上的。只有插上大数据的“翅膀”，医疗保障体制才能用精准的数据不断完善，最终实现良性运转，为居民健康管理服务。