《矫形外科原则》读书笔记（一）概述
概念
机械轴：连接近侧关节和远侧关节中心点的直线。
解剖轴：骨干中线。
胫骨的解剖轴-机械轴夹角（AMA）为0°，而股骨的机械轴-解剖轴夹角为7°±2°。
关节线相交角（JLCA）：同一关节相对的关节走行方向线之间所形成的角度称为关节线相交角。在正常膝关节和踝关节中，这些线通常互相平行。
关节走行方向是指每个关节面相对于肢体各个节段（胫骨和股骨）轴线的位置。
对线是指髋关节、膝关节和踝关节共享一条直线。
机械轴偏向（MAD）是下肢机械轴线到膝关节线中心点之间的垂直距离。
下肢机械轴偏向-MAD
通过对线异常试验（MAT）来确定MAD异常的来源。
下肢机械轴
下肢冠状面机械轴及关节走行方向角↑
下肢冠状面解剖轴及关节走行方向角↑
下肢矢状面解剖轴及关节走行方向角↑
下肢冠状面机械轴、解剖轴与关节面的交点↑
下肢矢状面解剖轴与关节面的交点↑
髋关节走行方向线
关节走行方向角的命名
在额状面和矢状面上，分别作出髋关节、膝关节和踝关节的关节线，关节线与机械轴或者与解剖轴之间的夹角均称为“关节走行方向角”，命名原则是：测量与机械轴之间的夹角时命名为（m，mechanical），与解剖轴之间的夹角为（a, anotomy）；与轴线内侧成角为（M,medical），外侧成角为（L, lateral），前方成角为（A, anterior），后方成角为（P, posterior）；骨骼[股骨（F, femoral）或者胫骨（T, tibia）]的近端或者远端关节走行方向线的夹角分别为（P, proximal）和（D, distal）。
据此，股骨（F）远端（D）机械轴（m）外侧角（L）（mLDFA），aLDFA就是额状面上股骨解剖轴远端外侧角，胫骨近端解剖轴后方角（aPPTA）。
对线异常-从MAD异常出发分析
对线异常是指在额状面上髋关节、膝关节和踝关节失去直线关系。因此，只要MAD超出正常范围，就存在髋关节、膝关节和踝关节的对线异常。
在额状面上MAD异常可来源于3个解剖因素【瑞麟医生修改】：
- 额状面股骨畸形；
- 额状面胫骨畸形；
- 额状面膝关节不匹配（成角或脱位）：关节韧带松弛或关节软骨高度丢失、股骨髁或胫骨髁缺损；胫骨相对于股骨发生半脱位（正常下，胫骨平台中点和股骨髁中点相距不超过3mm）。
膝关节JLCA异常
股骨和胫骨关节线交角（JLCA）大于3°为异常，提示存在韧带松弛（松弛侧引起关节间隙变宽），或者存在软骨高度的丢失。
MAT过程
瑞麟医生：①画线测距（MAD）测角；②分析膝关节匹配性（关节线连续性、关节性夹角、是否存在脱位）；③分析各夹角异常。
需要强调的是MAT只能确定所测量的MAD是来源于骨骼还是关节，并不能够确定畸形水平。
MAT是膝关节走行方向异常的检测方法。踝关节和髋关节走行方向异常通常只引起轻度MAD，或者不引起MAD。
MAT-步骤0↑
步骤0：测量MAD
画出髋关节、膝关节和踝关节的中心点，从股骨头中心到踝关节中心作一直线（下肢机械轴），标记该线与膝关节线的交点，该交点与膝关节中心的垂直距离即MAD，应该标明MAD方向（位于膝关节中心的内侧还是外侧）。MAD正常均值为内侧8mm±7mm。
MAT-步骤1↑
步骤1：测量mLDFA
画出股骨远端关节走行方向线，从髋关节中心到股骨膝关节线上的膝关节中心点作一直线（股骨机械轴），测量两线之间的mLDFA，假如mLDFA超出正常范围（85°~90°），说明是由于股骨引起的MAD【瑞麟医生：畸形也可能存在多处】。
△ MAT-步骤2
步骤2：测量MPTA
画出胫骨近端关节走行方向线，从踝关节中心点到胫骨膝关节线上的膝关节中心点作一直线，测量两线之间的MPTA，假如超出正常范围（85°~90°），说明是由于胫骨引起MAD。
△ MAT-步骤3
步骤3：测量JLCA
测量股骨与胫骨膝关节线之间的JLCA，对于较小的角度（＜5°），可采用Cobb法测量。关节线的交点位于内侧或外侧分别描述为内翻或者外翻相交，正常情况下膝关节线几乎平行，夹角小于2°，否则认为是MAD的来源。应比较患者负重位和非负重位放射片上的JLCA值，区分关节线相交是由于软骨高度丢失，还是由于韧带松弛，还可采用应力下摄片。
△ MAT-附加步骤1
附加步骤1：排除膝关节半脱位
比较股骨和胫骨膝关节走行方向线的中点。在正常情况下，两者相距应该在3mm之内，假如股骨和胫骨膝关节走行方向线的中点相距超过3mm，说明存在额状面膝关节半脱位，是引起MAD的原因。
△ MAT-附加步骤2
附加步骤2：排除髁性对线异常
假如胫骨膝关节线与双侧胫骨平台不相平行，分别画面出最适合于每侧平台的关节线，假如存在明显差别，胫骨关节线不一致是形成MAD的原因。
参考文献：
- Dror Paley 著 陈坚 译《矫形外科原则》
