魏社鹏版新诊断的恶性胶质瘤的治疗和预后2019-08-30

新诊断的成人胶质母细胞瘤的治疗和预后

对于新诊断的高级别胶质瘤（包括胶质母细胞瘤和间变胶质瘤）患者，在保存神经功能前提下的“最大程度的手术切除”是治疗管理的第一步。

虽然全切除是尽可能的首选，依据肿瘤的位置和范围，次全切除或立体定向活检也是可能需要的。

●胶质母细胞瘤和其他浸润性胶质瘤术后“合适的治疗方法的选择”越来越依赖于“充分的分子特征”。对于胶质母细胞瘤，如果有可能，应对肿瘤标本进行“异柠檬酸脱氢酶(IDH)1型或2型有无突变”(特别是在 < 55岁 的患者中)和“MGMT启动子有无甲基化”的检测。

●以下治疗建议适用于70岁以下的、具有良好的体力状态的成人患者：

①MGMT启动子甲基化的

→对于新诊断的具有MGMT启动子甲基化的、70 岁以下的胶质母细胞瘤患者，我们建议“术后放疗+同步和辅助替莫唑胺”(Grade 1A)。“替莫唑胺+洛莫司汀联合放射治疗”是“MGMT甲基化患者”的一种替代治疗方案，尽管证实疗效改善的数据有限，且联合治疗的毒性可能较高。

②MGMT启动子无甲基化的

→对于大多数70岁以下的“MGMT启动子无甲基化”的胶质母细胞瘤患者，我们依然建议放疗+同步和辅助使用替莫唑胺(Grade 2B)。与存在“MGMT启动子甲基化”的肿瘤患者相比，“MGMT启动子无甲基化”的肿瘤患者的整体生存率更低，受益也更少，但至今人类仍然缺乏更好的替代化疗方案。鼓励此类患者参加临床试验。

③MGMT启动子甲基化状况不明的

→ “放疗+同步和辅助使用替莫唑胺”仍然是70岁以下的、MGMT启动子状况不明的、能接受全身治疗的成年患者的的标准治疗方案。这一推荐的基础是：替莫唑胺改善了30%～40%的、预测有MGMT启动子甲基化肿瘤患者的存活率；对“MGMT启动子无甲基化”肿瘤目前依然缺乏更好的、替代替莫唑胺的药物；且替莫唑胺具有相对较高的安全性和较好的耐受性。 

●对于接受“放疗+同步和辅助使用替莫唑胺”治疗的患者，我们建议使用6个周期的每月辅助替莫唑胺化疗，而不是更长时间的疗程(Grade 2C)。

●除了“放疗+同步和辅助使用替莫唑胺”之外，我们还讨论了“低强度交变电场治疗(TTFields)”的选择，在一项大型随机试验中，已经证明“低强度交变电场治疗”可以提高生存率。对此装置感兴趣的病人，鼓励使用该设备，尽管在治疗期间需要一直携带该设备并保持剃光的头皮是一种潜在的负担，后者并不被所有病人接受。

●对于“新诊断的胶质母细胞瘤患者”，我们建议不要联合使用“贝伐单抗”+“标准放疗”+“替莫唑胺”(Grade 1B)。这一建议的基础是：目前仍然缺乏已证实的、将贝伐单抗作为初始治疗的生存期益处，且联合治疗必然增加患者的毒性风险。

●在基于群体的研究中，胶质母细胞瘤患者的中位总生存期约为10～12个月；在标准的临床试验治疗中平均总生存期约为15～18个月。最重要的、影响生存期的因素有年龄、体力状态、“MGMT启动子甲基化状态”以及是否存在IDH 1或IDH 2突变。

来自魏社鹏的解读：

面对恶性胶质瘤，药物治疗选择除了“替莫唑胺”就是“洛莫斯汀（CCNU）”，贝伐单抗在胶质瘤初治那里，不推荐！

虽然胶质瘤的分子检测很重要，但是因为我们没有更多的药物选择，即使是MGMT启动子没有甲基化患者，我们还是继续使用替莫唑胺，或者让患者直接去参加临床试验。

胶质瘤的分子检测做两个就够了，其一是IDH1/2有无突变，其二就是MGMT启动子的状态。

“低强度交变电场治疗”的效果是有的，但是价格不菲。