高血压预防及管理

务川县人民医院慢病管理 周义医生

一、认识血压、高血压、影响血压的因素及高血压控制的现状;

⑴血压是指循环血液对血管壁的侧压力。包括:肺循环和体循环，目前讨论血压是指体循环血压;包括:收缩压(高压)和舒张压(低压)。高血压是指未口服降压药物情况下，非同日3次或3次以上收缩压(高压)≥140mmHg和或舒张压(低压)≥90mmHg.

备注:如果首诊测血压≥180/110mmHg.需要休息5-10分钟复查血压，如果血压仍≥180/110mmHg.需启动降压方案。

⑵影响血压因素:

不可以改变因素及管理因素:遗传及天气;

可以改变危险因素:

高盐饮食;

吸烟饮酒;

心情紧张(或者焦虑和或抑郁);

静坐或活动少;

肥胖;

疾病因素:动脉硬化、血管炎。

药物:收缩血管类药物、兴奋神经的药物及中药。

⑶中国高血压现状及控制情况。

①《中国居民营养与慢性病状况调查(2012)》显示:2012年中国≥18岁居民高血压患病率为25.2%，中国高血压患病人数为2.7亿。

②心血管病死亡占城乡居民总死亡原因首位，农村为45.1%,城市为42.61%。

③高血压知晓率、治疗率及控制率有所提高。但农村留守老人多、交通与信息因素。前述情况都比较低。

二、血压精准测量及意义;

⑴血压计选择:选择经国际认证的血压剂。

①水银血压计:由于水银对环境污染及人体危害，世界卫生组织正式推出《全球运用汞消除机机划》。

②臂式电子血压计。

⑵规范测量血压

测量血压前注意事项:

①安静、温度适宜，休息5-10分钟测量。心肺功能差者是否休息时间需要适当延长;

②注意兴奋神经食物及药物:如浓茶、咖啡及酒精及烟草。

③排空膀胱。

测量血压时注意事项:

①体位:一般取坐位。不论被测患者体位如何，血压计放在心脏水平;

②注意袖带位置及松紧度:

位置:一般在肘窝上2.5cm;

松紧度:可以伸入1-2手指为便;

③测量血压时听诊器听件放到肱动脉上。严禁放到血压计的袖带里面。

⑶影响:

如果不精准测量血压，可以导致假性血压升高;

在美国指南将高血压诊断指标迁移下，如果需要不精准测量，按这个标准假性高血压患者更多;

三、高血压的危害及诊断高血压的相关辅助检查;

⑴高血压危害:

①心脏:左心室肥厚;

②动脉粥样硬化:

冠状动脉:急性冠脉综合征;

脑血管:缺血性脑卒中及出血性脑卒中;

血管病变:主动夹层;颈部动脉(腘窝动脉)硬化及斑块形成;

眼底病变:眼底出血;

肾脏:慢性肾功能不全、甚至尿毒症。

⑵相关辅助检查

①评估有无高血压并发症的辅助检查:

尿b-微球蛋白(或胱抑素)、肾功能、胸片、心电图(动态心电图)、外周血管超声(颈部动脉、腘窝动脉)、心脏彩超、冠状动脉CT和或冠脉造影，头颅CT或MRI。

②与继发性高血压鉴别的辅助检查:

尿常规、电解质、醛固酮(尿)、半胱氨酸、动态血压、肾血管超声、肾动脉造影、肾上腺超声、PHQ9项评估表、GAD7项评估表、躯体化症状自评量表。

③评估有无其他心脑肾危险因素:血脂、血糖、半胱氨酸、尿酸。

四、高血压诊断及鉴别诊断;

⑴问病史:

有无其他心脑血管疾病危险因素:

①有无高血压、心脑血管疾病及猝死家族史;

②生活方式评估:

有无三高饮食，即高脂、高盐及高糖饮食;

有无吸烟嗜酒;

是否爱运动;

有无焦虑和或抑郁;

有无肥胖。

可以管理危险因素:血脂、血糖。

③并发症问诊:

心脏:有无活动或情绪激动时候出现胸闷、胸痛等不适;

脑:有无头昏、头痛。

肾脏:有无夜尿增多及少尿、无尿。

体查:双上肢血压测量、听诊A2和P2、肾动脉听诊，肾脏触诊。

根据血压分级，并发症及其他心脑血管危险因素进行综合诊断。

常见继发性高血压鉴别诊断:发病率约10%-20%.

白大医高血压:动态血压监测及家庭测血压可以协助诊断。

慢性肾炎:发病有感冒受凉病史，尿常规可以协助诊断;

原发性醛固酮增高症:高血压+低血钾，可以作尿醛固酮测定协助诊断;

嗜铬细胞瘤，阵发性血压高，可以作肾上腺B超协助诊断;

肾动脉狭窄:肾动脉听诊，肾动脉超声及血管造影协助诊断;

呼吸睡眠暂停综合征:夜间打鼾病史。

五、高血压治疗及治疗的误区;

健康教育:是预防高血压、高血压非药物治疗及药物治疗基础。

高血压非药物治疗:1级高血压，指收缩压小于160mmHg和或舒张压小于100mmHg.无并发症，其他心脑血管疾病危险因素少。可以考虑非药物治疗，健康生活方式，密切观察血压3月内血压正常可以不行降压药物。但如果超过3月血压不正常，建议启动降压方案。

健康生活方式:

三减，低脂、低盐及低糖;

戒烟限酒;

适量运动;

心态平和;

控制体重。

降压是硬道理，确定降压目标;

降压目标:

年龄小于65岁，无糖尿病患者，血压控制低于140/90mmHg;

年龄大于65岁，有糖尿病患者，血压控制不超过150/90mmHg;

高血压合并糖尿病，血压控制目标不超过130/80mmHg.

保护心脑肾是关键。

根据降压强度、经济及副作用特点:

①利尿剂:注意电解质紊乱，尿酸增高及肾功能损坏;

②CCB类:负性心率增快，便秘。硝苯地平会引起尿酸升高。

③RAS类药物:

包括:ARB类及ACEI类。

特点如下:

降压强度:前者强;

副作用:前者弱，主要是刺激性干咳;

半衰期:前者半衰期叫长。

治疗费用低:前者较低。

一般只选择其中一种降压药物，鉴于以上特点，建议选择ARB类降压药物。但是对65岁以上患者，降压目标150/100mmHg,警惕ARB降压强，防止低血压作用。

④B受体阻滞剂。心率快，冠心病患者首选。

注意上述药物注意禁忌症。小剂量，联合，选择半衰期长药物。

⑤降压药物的复方制剂。

⑥继发性高血压需要介入治疗及手术治疗。

误区:

①只重视口服降压药物，不监测血压及健康教育;

②只重视口服降压药物，不重视患者有无副作用及依从性评估;

③基层医生，部分血压正常，担心低血压嘱患者停药;

④不了解药物半衰期，血压正常就嘱患者2-3天口服一次降压药物;铭记降压药物需要坚持，根据血压调整降压药物剂量。

⑤早上8点、晚8点口服降压药物错误的，一般建议起床就口服降压药物。

⑥降压效果不好者，除了排除继发性高血压，不重视M型高血压诊断;

⑦高血压患者，不重视血脂管理;

⑧高血压患者，忽略糖尿病共病诊断。

六、社区医生(村医生及家庭医生)在高血压管理中的作用及如何推动基层高血压管理。

根据高血压分级诊疗，大多数高血压在社区(村诊所及家庭医生)。他们监护高血压早期诊疗及高血压管理重任。

1.观念转变:提高高血压管理基层管理重要性;

2.加强高血压规范诊疗及管理重要性，由县级医院牵头，利用三级医院帮扶活动契机。对乡镇，社区医生进行高血压规范化诊疗及管理培训;

3.调动乡镇，社区(村)医生参与慢病管理积极性。包括福利、科研支持;

4.呼吁高血压基层诊疗指南能尽早下层基层。

5.呼吁高血压管理充分践行胡大一老师慢病管理五大处方。

最后祝各位朋友及老师新年快乐，身体健康，阖家幸福，万事如意。