文摘：过度医疗的时代_7则（20180108）
罗胖60秒：游戏中的反馈管理
1. 最近微信小程序里面有个小游戏，叫“跳一跳”，很多人都在玩。我也有点上瘾了。居然有一次花了一个小时。
脱不花就跟我说，要想戒断游戏，有一个很好的方法，就是玩的时候把声音关了。
2. 游戏之所以让人上瘾，最核心的原因，是它提供了日常生活无法提供的即时反馈，让大脑随时都能兴奋起来。而其中最有效的方式，就是游戏的音效。只要把声音关了，游戏对大脑的刺激程度就会下降很多。
我试了一下，还真的有效。
3. 你看，要想有效管理自己，管理反馈是个很好的入手点。
不想做的事，可以通过关闭一部分反馈来达到目的。
4. 当然，也可以反过来用。
就像我们经常做的那样，想办法把大目标切分成小目标，每达成一个小目标，就给自己一点奖励，就是反馈。这就能把一个不好玩的大游戏变成好玩的小游戏了。
理解自己的种种心理机制，有助于更好地了解自己。
过度医疗的时代
美国各地对某些疾病的治疗深入程度是不一样的。同样一个病，有些地方喜欢保守疗法，有些地方喜欢做大手术。那么就有研究者考察了各地的疗效，发现不同治疗程度的结果……没什么大区别。还有大规模的统计研究说，一个人的健康水平，跟他的年龄、收入、受教育程度等等因素都有关系 —— 但是跟他愿意*在医疗上*花多少钱，没关系。
而且有时候花钱还不如不花。比如说在老人临终前的医疗。有一项研究考察了3400个医院的500万个病人，结果是老人在ICU里多住一天，他的生命会*减少*40天。
而老人每多花1000块钱就医，生命多则增加5天，少则*减少*20天。
当然这些研究只能告诉我们相关性，而且适用于老人的结论并不一定适用于年轻人。只有随机实验才能证明因果关系，而有人就真的做了实验。
兰德公司在1974年到1982年之间，做了一个长期的跟踪性随机实验。实验花了五千万美元，是有史以来最贵的医学实验。研究者找了5800个受试者，他们都是成年人，但不是老人。受试者被分成了若干组，接受不同程度的医疗赞助。第一组的条件是未来五年之内，不管你在医疗上花多少钱，兰德公司都给你报销。第二组的人给报销75%，以此类推，最少的一组是报销5%。
五年下来，全额报销的这一组，平均比只报销5%的组，在医疗上多花了45%的钱。钱是多花了，可是不同组受试者的健康程度，几乎没有任何可观测的区别。研究者在实验开始和结束的时候对所有受试者做了详细的身体检查，结果22项指标之中，除了血压这一项是第一组稍微好一点，其他指标的变化都是一样的。
还有一个自然实验。美国有一种由政府提供给穷人的医保计划，叫 Medicaid。2008年的时候，俄勒冈州的 Medicaid 账号钱不够了，申请者太多，政府决定抽签选择谁享受 Medicaid。
这是一个天然的随机实验。几年之后，研究者比较了当时抽中和没抽中的人，身体状况有什么不同。结果是各项身体指标，包括血压在内，都是一样的。抽中和没抽中的区别只有两个 —— 一个是抽中了医保的人在精神上更健康，更不容易得抑郁症；一个是他们的主观感受，他们*感觉*自己更健康 —— 尽管体检结果是一样的。
据此，《头脑里的大象》的两位作者估计，把美国医疗花费砍掉三分之一，美国人的健康状况应该不受影响。三分之一是什么概念呢？目前美国每年用于医疗上的花费是2万8千亿美元，占GDP的17%！
医疗的意义
我们上面列举的这些研究，可不是说医疗就没用。我们比较的是多花钱和少花钱的区别。在一般国家即便你没钱，得了急病医院也会给你救治的。这些研究的要点是在医疗上花很多钱和花有限的钱其实没区别。人们正在过度医疗。
至少对发达国家来说，医疗体系对健康的作用并没有那么大。影响国民健康最大的因素是营养水平和公共卫生状况。如果一个国家的环境很干净，病毒都能得到控制，没有像挖煤这样明显伤害健康的工作，那国民就会是相当健康的，在医疗上投入更多钱的作用不会很明显。
病了去医院有好处，但也有坏处。任何医疗都是有风险的，医院是最容易发生感染和传染的地方，而且任何大手术都有生命危险。这还不算，医生还会犯各种错误。
美国每年因为医生的*错误*而死的人数，低估是4,4000人，高估是25万人。不管怎么估计，这个人数都比交通事故杀死的人还多 ——
而老百姓对此并不在意。正因为人们追求的并不是疗效而是医疗动作的可见性，医生们也不太在乎疗效。
如果你领着家人去医院看病，医生说这病不严重，什么药都不用吃回家休息两天就好……一般人是不会接受的。你没看见他很难受吗？我们来都来了你怎么能不管呢？医生非得上演一个轰轰烈烈，患者和患者家属才能满意。
两位作者认为现代医疗仍然是炫耀性医疗，患者最想要的不是疗效而是引人注目，并且列举了如下证据 ——
人们愿意在医疗花多少钱，往往是跟身边人攀比的结果，而不怎么在意个人收入多少；
非常追求治疗手段的“可见性”；
不过问科学统计，但是对医生的资历和声望非常重视；
只要医生态度好，一般不质疑疗效；
病了要大张旗鼓地治，但是平时并不重视健康。
医学界有句自谦的话说“有时治愈，常常帮助，总是安慰” —— 现在想起这句话来，是不是有了新的体会：患者最想要的正是安慰。
美国全部的医疗花费中，有11%是花在了患者生命的最后一年。这个时候人的身体已经非常弱了，花再多钱不但治不好病，反而可能减少寿命，而且一定会降低最后这一年的生命质量。
对比之下，如果你真的在乎健康，其实不是钱的事儿。选择生活在乡村，你会比生活在城市的人多活6年；不吸烟可以多活3年；经常锻炼可以多活15年。可是我们现在这个系统，几乎从不干预人们的生活方式，而非得等人病了以后去花钱治病。
——万维钢《日课072 | 现代医疗（仍然）是个畸形体系》
幸存者偏差
在第二次世界大战期间，美国军方在哥伦比亚大学建立了一个秘密研究小组，叫统计研究小组。它的任务是组织美国的统计学家为打赢第二次世界大战服务。这个小组里牛人无数，比如我们熟悉的控制论的创始人诺伯特·维纳（Norbert Wiener），还有后来得过诺贝尔经济学奖的米尔顿·弗里德曼。不过，在这个牛人无数的小组中，天赋最高的并不是他们，而是一位叫亚伯拉罕·瓦尔德（Abraham Wald）的数学家。
有一次，军方给这群数学家出了一道题。在打仗的时候，为了不让自己的飞机被敌人的战斗机击落，需要给飞机装上装甲。但是，装甲会增加飞机的重量，这样飞机的机动性就会减弱，还要消耗更多的燃油。因此，需要解决的问题是，怎样在防御性能和飞行性能之间找一个平衡点。军方希望数学家帮助他们搞清楚，在哪里加强装甲防护是最合适的。
军方给数学家提供了很多数据。美军的飞机跟敌军的飞机交火之后返回基地，飞机上会留下来很多弹孔。军方发现，在返航的飞机上，机身上的弹孔比引擎上的弹孔更多。因此，军方认为，最应该加强防御的是飞机的机身。他们想让统计学家研究一下，为了保护飞机，机身需要增加多少装甲。
瓦尔德给出的答案却和军方最初的想法大不一样。瓦尔德认为，需要加装装甲的地方不应该是弹孔多的部位，而应该是弹孔少的部位，也就是飞机的引擎。为什么会是这样呢？我们先从一个理论假设来看。从理论上来说，飞机各个部位中弹的概率应该是一样的。那么，为什么返航的飞机机身上的弹孔比引擎上的弹孔更多呢？换言之，引擎上本来应该有的弹孔去哪里了？瓦尔德认为，这是因为引擎被击中的飞机都坠毁了。回来的飞机，机身上尽管留下了很多弹孔，却仍然能够经得住打击，所以才能安全返航。打个比方来说，如果我们到战地医院去统计受伤的士兵，你会发现，腿部中弹的士兵肯定比脑部中弹的士兵要多。脑部中弹的士兵很少能够活下来，腿部中弹的士兵才有更大的概率存活。
从这个故事我们能够学到什么呢？瓦尔德拥有的空战知识肯定不如美军的军官，但他却能看到军官们无法看到的问题。这就是因为瓦尔德有数学思维。军官们犯的错误在于，他们假设返航的飞机是所有飞机的随机样本。但事实上，这是不对的。
数学家把这种失误称为“幸存者偏差”，也就是说，你只看到了幸存下来的，却没有看到那些已经失败和消亡的。
我们再来举两个例子。比尔·盖茨没有上完大学就退学了，但他成了世界首富。脱不花没有上过大学，现在是罗辑思维的CEO。那么，我们能不能说，干脆就不要上大学了？不上大学不是一样能够成功？恐怕不能这么讲。假设没有上过大学和上过大学的人成功的概率是一样的，那么，我们应该能够看到更多没有上过大学的成功企业家。但是，为什么我们看到的上过大学的企业家更多呢？那些失踪的没有上过大学的企业家哪里去了？很简单，因为他们失败了。上大学并不一定能够保证你成功，但大学教育会降低你失败的概率。当然，这不一定是因为你在大学学到了有用的东西，更有可能是因为整个社会对没有上过大学的人更歧视，但不管如何，头脑一冲动就想退学去创业，未必是一个好主意。
我们再来看看金融市场。有很多基金声称自己的年均收益率很高，但我们要长个心眼。金融市场是个成王败寇的江湖，如果一个基金的收益率低了，很容易遇到赎回的压力，有的基金就会被迫清盘，可实际上他们和幸存下来的基金水平差不多，只不过是运气不好而已。事实上，有一个研究表明，如果比较幸存下来的基金，和包括已经消亡的基金在内的所有的基金，你就会发现，幸存基金的收益率大致被高估了20%左右。
——何帆《数学思维1：学数学到底有什么用？》
案例：甲午中日海战
我们今天的课，从一个军事案例开始，这是我常常和学生分享的一个案例：中日甲午海战。讲这个战例，我们不讲北洋水师的悲壮，而是讲日本联合舰队的精明。很多时候，理解竞争战略的好方法，不一定总要通过讨论企业的故事得出。军事战例，甚至人生故事，很多时候更容易帮助我们悟出战略的道理。中日甲午海战，就是理解战略制定过程中，如何通过问题导向来得到好战略的一个重要例子。我们可以通过了解日本联合舰队，如何设计一个有效战略来打败北洋舰队，学习问题导向的战略制定逻辑。
北京电视台曾经拍过一部八集的电视片《甲午推想》，我建议大家抽时间到网上找来看看。这个专题片，拍得很不错。不过，我们不要太纠结于细节与史实，我们更要注重对于其中内在逻辑的理解。说句题外话，每次讲这个案例的时候，我内心其实都很不平静，因为这里面有国恨家仇。但我一直认为，勇于向敌人学习，意味着一种成熟。
北洋舰队，主力舰“船坚炮利”，排水量达到8000吨，主炮的口径30公分，铁甲厚度30公分，日本人的炮弹根本打不进去。如果光看炮舰的规模和配置，是典型的我强敌弱，日本人完胜的可能性微乎其微。那么，日本人是如何确定他们的战略呢？我的分析是：他们就是典型的“问题导向”，在对比中，找到有效的战略战术。
北洋水师貌似强大，但有很多问题。首先，主力舰排水量大，就意味着速度不快，而整个舰队要保持队形，就只能依从于主力舰的速度。所以，日本人的策略就是以快打慢。这个快不仅仅是日本舰队的船速快，还包括炮火的速度快。中国人是三分钟发射一炮，日本人则是小型火炮，一分钟5炮。
其次，中国的主力舰是炮台在前甲板，是当时国际上所谓最流行、最先进的海战打法，这个炮台配置决定了北洋舰队大概率使用横阵战斗，而日本人则放弃国际流行的最先进的炮台配置和打法。采用沿着舰艇侧翼配置炮台，貌似落后，实则有效。这个策略就是“避实就虚”。所以，联合舰队在开战之后的战法，是兵分两路，绕着北洋舰队开打，先打北洋舰队两侧最弱的军舰。结果半小时，就打沉了北洋舰队的第一艘舰只，四个小时，就打沉了一半舰只。避实就虚，就变成了以多打少。
日本舰队与清军舰队的队形
第三，就是针对你的铁甲厚，炮弹无法穿破铁甲的缺点，日本人选择了黄色炸药，不求穿甲，但求燃烧。所以，包括北洋舰队主帅丁汝昌，很多人都是因为烧伤而失去战斗力。这都是特别有针对性的战术安排。
——宁向东《151讲：问题导向 | 如何得到一个好战略》
不朽的意义
人们对王阳明的认识，首先就是“三不朽”。虽然说人无完人，但一个做到了“三不朽”的人，和完人也只有一步之遥了。人对不朽素来有着狂热的追求，一来因为“变化”带来的陌生感总是让人恐惧，永恒才是最稳妥的东西，这也是种种或真或假的终极真理的存在意义；二来因为贪生怕死是顽固的本能，我们想要长生不死，如果实在达不到的话，那么退而求其次，肉身死就死了，但灵魂、精神、功业、名声、著作，等等等等，自己的任何一部分能在世界上留下永恒的印记也是好的。
在先秦的宗法时代，贵族对不朽的追求一般建立在家族的繁衍和传承上，但是随着礼崩乐坏，大家越来越发现这件事靠不住。即便贵为皇帝，秦始皇想要“递三世可至万世而为君”，想得很美，结果二世而亡。无权无势的人要想不朽，更需要另辟蹊径，而文人最实际的路线就是立言。我在前边讲过曹丕的《典论·论文》，说文章是“经国之大业，不朽之盛事”，值得一个人耗费毕生精力去追求。我们“熊逸书院”讲到的这些经典，每一部都是立言的典范。做不到这些也没关系，至少我们都还可以生儿育女，这是“不朽”事业的基础款。
33.2 | 曹丕《典论·论文》：文人为什么相轻
追求不朽是我们基因里边最热切的驱动力。生儿育女是为了生物基因的不朽，立德、立功、立言是为了文化基因的不朽，后者很可能就是前者的变种。如果一个人既没有生育能力，也没有立德、立功、立言的本领，那么还有一个出路，就是投身宗教，相信灵魂不朽。每个人生活的方方面面，或隐或显都是被“不朽”这个目标驱动着的。王阳明集“三不朽”于一身，当然会成为人们追捧的对象。
——熊逸《42.1 | 普通人和哲人为什么都常常说一套做一套》
方法：孩子闹脾气时父母该怎么办
家长经常会遇到这样的问题，就是孩子不听话、闹脾气，这时候打骂怕给他留下阴影，而由着孩子的性子又会惯坏他。美国教育专家阿黛尔·法伯（Adele Faber）写了一本书《如何说小朋友才会听》来指导父母解决这样的问题。微信公众号“远读重洋”介绍了这本书。
孩子不听话、闹脾气时都是在表达他的负面情绪，这时候家长需要认可他的情绪。过去家长们采用的做法通常是去纠正，也就是说，会直接指出孩子的错误，告诉他应该怎么做。但这种纠正往往会引起孩子的对立。比如孩子早上起不来，不想上学，家长讲道理只会让孩子产生对立。这时家长要做的是认可他的情绪，这样孩子会觉得有人理解自己，心情能得到改善，然后开始觉得情况似乎也并不那么糟。
在认可情绪的前提下，具体怎么做呢？这里有几个方法。
第一，引导新话题。在孩子表达负面情绪时，家长可以顺着他的兴趣去引导聊孩子喜欢的某件东西。比如当孩子不想起来的时候，可以聊聊学校里有什么孩子喜欢的、期待的活动，当话题引导出来之后，孩子的情绪慢慢就会减弱。
第二，为孩子建立一个“愿望清单”。很多孩子闹脾气不是因为被欺负了，而是因为自己想要的东西得不到。比如说看到心爱的玩具，父母不给买就会当场闹脾气。相比解释为什么不给他买玩具，家长可以告诉他把这件东西加入到“愿望清单”里，作为节日礼物。当节日到来，如果孩子从“愿望清单”里精选礼物，会更加珍惜这个机会。这不仅能避免孩子当场闹情绪，也能避免当场买礼物之后孩子出现“只要闹情绪就能获得礼物”的不良认知。
第三，用脑洞打开孩子的想象世界。如果孩子要的东西是不能给的，对孩子来说，解释原因他们也并没有相应的逻辑去理解，孩子只在乎你能不能给。这时候，现实中要的东西给不了，你可以给孩子一个美好的幻想，让孩子自己感到满足。比如阿黛尔在搬家之后，她的女儿并不喜欢新家，在上学的路上女儿就表达了这样的情绪。于是阿黛尔就引导女儿谈论她希望要的家是什么样子，是不是一个粉色的公主屋，哪些可以自己动手来改变，这样孩子就用想象的方式来忘掉负面情绪。
以上就是阿黛尔分享的孩子不听话、闹脾气时的应对方法。
——李翔知识内参
实用主义、现实主义和感性主义时期
任何一个社会，在战后经济高速成长的时候，它的基本潮流会进入到实用主义时期，比如美国、日本、欧洲。这是北京大学新闻与传播学院副院长刘德寰的观点，他在水滴产品进化营的活动上说，中国在改革开放之初，也进入了实用主义时期。这个时期的基本特点是强调英雄、偶像、奢侈等概念。
之后，随着经济进一步发展，这些东西被逐渐摒弃，进入到现实主义时期，这时候人们强调的是形象、讽刺、想象力、创造力和风格。刘德寰教授说，所谓的小资文化的流行，就是在这个时期。而当人们的生活开始有富足感，比如在北上广深这些城市，年轻人开始进入到感性主义时期，人们强调的是体验、多元、聪明、乐趣、有趣。
刘德寰认为，在第一个时期，也就是实用主义时期，英雄、偶像跟“钱”有密切的关系，但是到第三个时期，即感性主义时期，人们强调的东西跟“人性”有密切的关系，跟钱几乎没有关系。“在北上广深这类一线城市，年轻人是在感性主义时期。但是像中年人和二线城市的年轻人，会在现实主义时期。你到了县城和农村，年轻人会在实用主义时期。”
刘德寰曾听过很多从事互联网行业的人说，自己的用户是如今最潮的那拨人，这说明他的用户在北上广深，想再往下走，就会很难。因为，年轻人之间的传播，是典型的从大城市向中等城市、小城市、乡村扩散的路径，而且扩散速度并不快。刘德寰说，很多做产品的人，以为产品的扩散速度会很快，但实际上会持续两到三年，甚至五年时间，因为“同样都是年轻人，他们的观念完全不同，而且他们的迭代速度不像一线城市那么快。”
总之，刘德寰认为，在当下中国，不同地域、年龄的人们处在三个完全不同的时期。
——李翔知识内参
