晕厥的分类与鉴别

引子：从医数年，我越来越清晰的一个体会就是，学习内科鉴别诊断学就好比盖大楼（这个比喻出自一位好友），这个大楼遵循着某个分类规律分成一个个楼层，一个个房间。这个大楼不是一成不变的，不断地学习和累积经验，这个大楼也就随之不断地翻修改建，每个医者不同的思维方式、广度和深度决定了这个大楼的风格、规模和质量。古往今来，那些广受赞誉的内科大家们，他们盖的大楼都是气魄宏伟、富丽堂皇的，让人不禁高山仰止。但是对于医者而言，这个大楼并不是每时每刻都要用。很多时候，病人的诊断一望便知，不需复杂的鉴别诊断。只有遇到稍显疑难的病例，才需要我们走进自己的大楼，一个房间一个房间地走下去，最终的诊断谜底就隐藏在这诸多的房间里。

今天，我就和大家一起盖一座名叫晕厥的大楼。

高层：晕厥的定义

晕厥指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。

中层：晕厥的分类
笔者参阅多部教科书和临床指南，发现多数将晕厥分成四大类，即反射性晕厥、体位性低血压、心源性晕厥和脑源性晕厥。
等等，有些人可能会有疑问，这个分类是否全面，为什么没有临床常见的低血糖、贫血、电解质紊乱等引起的晕厥？
这里需要敲黑板或重点了，上述病因引起的意识丧失的原因并非一过性全脑低灌注，因此也就不能称之为晕厥，在症状学上称之为意识障碍更妥当。
下面开始规划房间了：晕厥分类下的病因
1.反射性晕厥 临床也常称之为迷走反射性晕厥，根据临床表现类型又可分为血管抑制型（即晕厥发作时主要伴有血压的明显减低，心率不慢或者代偿性加快），心脏抑制型（即晕厥发作时伴有显著的缓慢性心律失常，随之出现低血压）和混合型（晕厥发作时血压降低和心动过缓同时出现）。
年轻人身上发生的反射性晕厥多为典型的血管性晕厥，常有精神刺激、长期站立、空气流通不畅、疲劳等诱因，发作时因迷走神经的易化作用，可伴有出汗、面色苍白以及消化道症状等。而老年人发生的迷走性晕厥，通常来讲常伴有心血管和脑血管系统的异常，临床表现较为复杂。
此外，还有两种特殊类型的晕厥也在反射性晕厥之列，但发病机制与迷走反射性晕厥略有不同，故单独描述。
情境性晕厥 临床表现具有高度的辨识性，常发生在咳嗽、排尿、打喷嚏、餐后等出现。
颈动脉窦过敏 常因领口过紧、肿瘤、剃须、亲吻等压迫颈动脉窦从而触发减压反射从而引起晕厥。
2.体位性低血压 临床表现与反射性晕厥极为相似，但发作前常有体位变化的诱因，部分患者近期有体液、血液丢失病史或者扩张血管的药物使用史。这类患者中尤其需要注意的是迟发型体位性低血压，即晕厥可发生于站立位后15-30分钟甚至更久，病史采集中若不有针对性的询问，常易漏诊。立卧位血压测试阴性（立位和卧位时相比，收缩压下降超过20mmHg，舒张压下降超过10mmHg为阳性）不能排除体位性低血压。
3 心源性晕厥 这类晕厥因为危险性较高且发病率高，故而是晕厥鉴别的重点。心源性晕厥又可分为两大类：即心律失常导致的晕厥和器质性心脏病导致的晕厥。
3.1 心律失常导致的晕厥 又可分为缓慢性和快速性。前者主要包括病窦和高度房室传导阻滞，后者主要为室性心律失常。室上性心律失常通常不引起晕厥，除非合并持续时间较长、患者体弱、基础心脏功能差等情况。
3.2 器质性心血管疾病导致的晕厥 如主动脉瓣重度狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、左房粘液瘤、主动脉夹层、心肌梗死等。这里有两点需要特别强调一下；第一，器质性心血管病导致的晕厥并不一定就是心搏出量减少导致的，很多时候常伴有反射性因素参与其中，比如主动脉瓣重度狭窄引起的晕厥就是典型的代表。第二，肺血管病导致的晕厥临床重要性正在增加，如肺栓塞常常是外科患者突发晕厥的重要病因（外科患者术前检查常常已将严重心血疾病排除，加之术后卧床、制动等因素，使肺栓塞的地位凸显），因为临床大夫意识的普遍提高，肺动脉高压相关的晕厥目前也有增多的趋势。
4 脑源性晕厥 该类晕厥主要包括三大类疾病，即自主神经功能衰竭、脑血管病和癫痫。这里需要特别指出的是，此处所言的癫痫导致的晕厥并非通常意义上癫痫发作时大脑异常放电引起的意识障碍，而是癫痫发作导致的反射性短暂意识丧失，仅在强直、阵挛、强直-阵挛和全身发作时出现。上述三种原因中，自主神经耗竭（ANF）的概念相对陌生，实际上这是对一大类原发或者继发的导致自主神经损害的疾病的统称，包括原发性ANF：如单纯ANF、多系统萎缩、Parkinson病和路易体痴呆等和继发性ANF：如糖尿病、淀粉样变性和各种多发性神经病等。

底层：晕厥病因的筛查手段
1.反射性晕厥：直立倾斜实验，但是阴性不能排除反射性晕厥。怀疑颈动脉窦过敏者可行颈动脉窦按摩试验。
2.体位性低血压：寻找有无导致体液、血压丢失的线索（如呕吐、腹泻、子宫出血、消化道出血、降压药物使用等）；行立卧位试验，同样的，阴性不能排除体位性低血压。
3.心律失常相关的晕厥：普通心电图、心电监护、Holter甚至长程Holter和植入性心电记录仪等。
4.器质性心血管疾病相关的晕厥：心脏彩超意义重大，可直接发现心脏结构异常、提示肺动脉高压并能检测出部分A型夹层患者；必要时可再进一步行CTPA、冠脉造影、右心导管检查、主动脉CTA等。

5. 脑源性晕厥 自主神经功能筛查、头颅CT/MRI/神经血管影像检查、脑电图等。

好了，到这里晕厥的大楼基本就建好了（下图）。正如前文所述，每个人关于诊断的大楼都是各具特色且随着知识和经验的精进而不断改建的，正所谓学无止境也。

ps：听到窃窃私语：这个楼画的也太丑了吧，还不如我3岁的儿子。
我：you can you up！我骄傲了吗？哼！

参考文献
1.2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope.
2.2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and anagement of Patients With Syncope.
3.晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)。