重疾险理赔｜确诊急性胰腺炎，未进行剖腹手术，重疾险是否赔付？

【基本案情】

2016年11月1日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为20万，保险合同承保的重大疾病包括重症急性胰腺炎，指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，被保险人所患的重症急性胰腺炎必须明确诊断，按APACHEII评分达到8分货8分以上和Balthazar分级系统达到II级或II级以上，并且接受了外科剖腹手术治疗，以进行坏死组织清除，坏死病灶切除或胰腺切除。因酗酒或饮酒过量所致的胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。

2021年4月30日，甲因腹痛呕吐4天前往医院就诊，被诊断为急性重症胰腺炎，APACHEII评分为14分，甲在住院期间行静脉导管插入术、鼻空肠营养管植入术、持续性肾脏替代治疗、胸腔穿刺抽液术、超声引导下胸腔穿刺术。

2021年10月26日，甲向保险申请保险理赔，保险公司以甲未进行剖腹手术，不构成赔偿条件为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付20万保险金并支付利息，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊急性胰腺炎，未进行剖腹手术，重疾险是否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付20万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

重大疾病的保险期间往往很长甚至终身，保险条款约定的治疗疾病的方式与日新月异的医疗科技发展相比，往往会有滞后，随着医学技术的进步，被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险格式条款以限定被保险人患病时的治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除了保险人保险责任，应根据《保险法》第19条的规定认定为无效。

此外，对于免责条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明，未尽提示或明确说明的，该条款不产生效力。

本案中急性重症胰腺炎内容是免除、减轻保险人责任的免责条款，保险人对该条款负有提示、说明义务，但保险公司未在保险合同中作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示，且《电子投保确认书》《保险单签收回执》、电话回访中虽然甲表示已阅读保险条款，清楚并了解保险责任及责任免除内容，也未体现保险公司对免责条款进行了任何书面或者口头形式的明确说明，故不发生免除责任的法律效力。

利息损失方面，根据《保险法》第23条，保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。由于保险人在迟延履行保险金赔付义务期间占用应当赔付给被保险人的保险金，该利息损失属于被保险人最直接的孳息损失。本案中甲于2021年11月5日签收理赔决定通知书，其权利自此受到侵害，故对于其要求保险人支付迟延赔付的利息损失予以支持。

【本律师解读】

《保险法》第19条是对格式无效条款的规定，无效条款即使尽到了提示和明确说明义务，仍属无效。

《保险法》第17条是对格式免责条款的规定，如果保险人对格式免责条款尽到了提示和明确说明义务，则格式免责条款是有效的。

针对保险公司提供《电子投保确认书》《保险单签收回执》、电话回访等证据以证明甲表示已阅读保险条款，清楚并了解保险责任及责任免除内容，法院从《保险法》第19条和第17条都进行了说明，最终认定保险人未能尽到提示和明确说明义务。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

欢迎评论区留言、讨论。

关注+私信，保险理赔/拒赔问题，有问必答。