大道至简古中医，人人都能读懂的“伤寒论”，白话注解，连载39
侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。
原文：
103 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡 半斤 黄芩 三两 芍药 三两 半夏 半升（洗） 生姜 五两（切） 枳实 四枚（炙） 大枣 十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
注解：
用了下药造成误治，柴胡证仍在的话，先给小柴胡汤。服了小柴胡汤后发生了“呕不止”的情况。呕不止是剧烈的呕吐反应，区别于小柴胡汤的“喜呕”。且有“心下急”，心下是胃的区域，感觉急结，里面有食物堵住了。这都是因为病人有柴胡证，本来就上下不能交通，同时又有宿食积滞，堵在了胃肠里，于是形成了少阳和阳明的合病，此为大柴胡汤的方义。
既然是少阳阳明的合病，阳明如何治呢？在方后的加减法里有提到，大柴胡汤是要加大黄二两，没有大黄不能称其为大柴胡汤。枳实加大黄，已经略具承气汤之意了，只是没有厚朴，芒硝，用药的量也轻些。
大柴胡汤的热是在中下焦，主要表现为便秘或腹泻，所以只是“郁郁微烦”，区别于小柴胡证的上热心烦。
大柴胡汤是小柴胡汤去了党参，炙甘草，加了芍药，枳实和大黄组成的。
加芍药是引津血下行，且去腹痛；加枳实，大黄是泻肠胃之实。
去了党参，炙甘草是因为肠胃有积滞有热，所以不用这种滋补的东西，只保留大枣和生姜建中。用生姜是因为有呕，当然也是因为胃虚。大柴胡汤的积滞不同于承气汤证，大柴胡汤有胃虚，是胃虚不能运化的瘀而生热，或寒积化火的积滞；承气汤是真正的实热证的积滞，所以大柴胡汤里可以有生姜。
在临证上，如果热象明显，生姜可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大枣建中即可；如果水饮明显，则可以将生姜换成白术；如果肠胃有腐浊，可以将生姜换成藿香，佩兰。如果有大柴胡证且寒象明显，是寒积化火的肠胃积滞，则可将生姜换成干姜。经方要如此灵活加减才更能效如桴鼓。
大柴胡之所以能如此广泛地运用，是因为有半表半里证，同时有下焦瘀滞的局面非常多见。这种下焦瘀滞不仅限于肠胃积滞，也包括淤血。经方大家胡希恕很擅长用大柴胡治疗各种疾病，胡老常用大柴胡治疗哮喘，心血管疾病和肝脏的疾病，因为这些疾病往往伴有淤血证，大柴胡里的芍药和大黄能下淤血。当然，可以再加当归，川芎，牡丹皮，桃仁类去淤血的药，显效更快。
枳实这味药是橘类的幼果，其味香烈而苦辛，是破气药，上能破胸之气满；中能消痞导滞；下能破大肠之气闭气结。和厚朴作用相近似，只不过厚朴温厚，枳实峻烈。厚朴味苦走下，气厚也走下，在经方中主要用于除腹满；枳实主要用于去胸满。两药常同用。
原文：
104 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之
柴胡加芒硝汤方
柴胡 二两十六铢 黄芩 一两 人参 一两 甘草 一两（炙） 生姜 一两（切） 半夏 二十铢（本云五枚，洗） 大枣 四枚（擘） 芒硝 二两
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，没芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。
注解：
感冒十三日不好，已经到了血弱气耗的时候了。“胸胁满而呕”，呈现出来的是柴胡证。“日晡所发潮热”潮热者，实也，这是说有潮热的人是里面有实，有积滞。有积滞的人到了日晡，也就是黄昏的时候，阴气重了，气血运行能力弱了，瘀滞得会更严重，于是发生这种潮热，像潮水一样定时发作。有淤血证的人会睡前烦躁发热，甚至越睡越兴奋也是这个道理，睡前是阴气最重的时候，内有淤血此时也会瘀滞得更严重，于是於而生热。
“已而微利”，潮热事实上也是人体在亢盛起来调集能量排瘀，所以潮热之后会有微微的腹泻。
“此本柴胡证，下之以不得利”，古人行文太简，联系前后文来看，应该这样解释：如果是柴胡证的潮热，用大柴胡下之，应该就不腹泻了。
为什么本来有腹泻，用了大黄这样的下药泻药反而不腹泻了呢？这是一个临证上要注意的问题。如果是肠胃的积滞造成的偏实热的腹泻，用了大黄反而会止泻；如果是偏实热的便秘，用了大黄就会大便畅通。所以，说一样药物止泻或者通便是容易误导人的，用这种理解去治病，时效时不效当是常事。药物只是一种能量，这种能量只是让人体回到正常秩序和状态，至于腹泻也好，止泻也好，那是人体自己去协调的事。并不是所有的便秘都能用大黄。后世的医家总喜欢用药物直接去通便去清热去消炎，结果病没治好，病人元气大伤，陷入阴证，越发缠绵不愈的比比皆是。
在这种中医理念被歪曲的时代，做真正的中医很难，现在的人以为便秘就是上火，上火就要泻火，你给他开大柴胡，他一见到生姜，大枣立刻就认定你是个庸医了，有一个痔疮疼痛大出血的病人，诊脉证偏阴寒，用干姜，桂枝，合了一点点大黄，很快血就止住了。病人之前吃过很多泻火药，不但没好，反而越吃越严重。所以辩证辨的是证，不能跟病症扯到一起，不能说出血就要禁桂枝，干姜，就得用止血泻火药，有时候你越用止血泻火药越止不住。
“今反利者，知医以丸药下之，此非其治也”，接着前面的条文说，该吃下药的吃了下药会止泻，如果吃了下药反而腹泻加重了，那就是医生用丸药下了。何为丸药呢？在古代指类似于巴豆这样的温性烈性的泻下剂。大柴胡汤是建中疏通为主，泻下为辅的，用了巴豆峻下当然是误治，腹泻当然会严重。
下面说解决方法，要先以小柴胡汤解外，再用小柴胡加芒硝汤下之。
为什么要分两步治疗呢？因为泻下之后津液脾胃皆虚，此时如果又解表又治里，津液如何能兼顾表又兼顾里呢？所以只能治从少阳。少阳的治法是以建中救津液为主，然后就是疏通半表半里，津液恢复了，枢机通了，人体自己就能解决问题。这就是三阳并病治从少阳的原理。在这种津液伤了情况下，哪怕里有瘀滞，也只能先治少阳。小柴胡汤让津液复枢机通，人体自己将外证解了，如果里证还有，这个时候就可以兼顾攻下了。于是要用到小柴胡加芒硝汤。
小柴胡加芒硝汤是用约三分之一剂量的柴胡汤，加上芒硝组成的。这个组方也很严谨；之前已经用过柴胡汤，津液已复，外证大致已经解了，所以柴胡汤可以减量。为什么用芒硝而不用大黄呢？因为芒硝虽然也是攻下药，攻下之力却不如大黄，其性寒咸微酸，更偏向于去潮热散坚结。这里主要是潮热，用芒硝更合适。
《伤寒论》部分药物剂量换算备注：
1斤=16两=248克=液体250毫升
1两=24铢=15.625克
1斗=10升=2000毫升
1升=10合=200毫升
半夏一升=130克
吴茱萸，五味子一升=50克
附子大者1枚=20-30克
附子中者1枚=15克
强乌头1枚小者=3克
强乌头1枚大者=5-6克
杏仁大者10枚=4克
栀子10枚约15克
瓜蒌大小平均1枚=46克
枳实1枚约14.4克
石膏鸡蛋大1枚约40克
如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！
人人都可以成中医，未完待续！！！
