手札49：病案室

1.病历排序

2.主要诊断编码的基本原则：

原则：

1.主要诊断一般为患者住院理由，原则上选择对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病

2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断。

3.以手术治疗为住院目的的，选择手术治疗一致的疾病作为主诊断

4.

疑似诊断入院，出院仍未确诊，则选临床高度怀疑的疾病作为主诊断。

因某种症状、体征或检查异常入院，出院人不能明确，以症状，体征记异常结果做主诊断

5.住院仅针对某种疾病的并发症治疗时，则该并发症作为主诊断（ps可合并编码合并）

6.住院过程出现严重并发症时

①手术导致的并发症选择原发病为主诊断

②非手术治疗或出现与手术无直接关联的疾病，选原发病

7.肿瘤类

①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或确诊的，选择肿瘤为主诊断

②对继发肿瘤手术治疗或确诊的，原发肿瘤存在，扔选继发肿瘤为主诊断

③住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，选恶性肿瘤放疗或化疗为主诊断（手术后恶性肿瘤化学治疗）

④第一次住院确诊恶性肿瘤并术前化疗着选恶性肿瘤并为主诊断

⑤同次住院有放疗和化疗时，选择化疗为主诊断

⑥本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外疾病治疗，选并发症或其他疾病为主诊断。其他疾病只有一种则选这种疾病（如肺炎）为主诊断，同时存在多种疾病，无法确定，且患者处于终末期，选择“恶性肿瘤终末期维持治疗”

⑦恶性肿瘤治疗后，本次入院仅检查者，选择恶性肿瘤治疗后随诊检查

8.产科：

①主要诊断应选择主要并发症或合并症，没有并发症选妊娠，分娩情况（包括宫内妊娠周数，胎数，产次，胎方位，胎儿和分娩情况）

②产前，产时，产后并发症均可以编为主诊断

③己产多编O80和O84，未产的多编为妊娠监督。

④孕周不可所谓主诊断

9.多部位损伤，以对对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤为主诊断

10.以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主诊断。ps：来院不是治疗中毒的不适用。

11.由于各种原因没执行，且无其他治疗出院的，选择拟诊疗为主要诊断，并将未执行原因写入其他诊断。（如子宫肌瘤手术期间月经来潮，主诊断选子宫平滑肌瘤，其他诊断选由于禁忌症而未进行操作）

疑点：

高，低编码为编码错误？

禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码？

同亚目下优先使用长码条目，其次选非00码，最后选00码