[职场]内科医生（03）
第三章 夜班
[职场]内科医生（03）
今天消化科是张炎主治医师值24小时班 ——全天24小时负责科室所有伤病员的病情诊疗工作以及全院消化疾病的会诊诊治工作。
这一刻，张炎坐在办公室电脑桌前，从刚才的忙碌中，恢复了一阵，然后抬起手腕看了看表，已经是晚上22:09。张炎虽然很累，看着桌面堆了一堆还没有写完的病历夹，叹口气，感觉还是需要振作些精神。翻开监1床的病历，一边看护士记录的抢救时间表，一边回忆刚才发生的事，准备写抢救记录：
晚上20：23，张炎正在办公室写病历，一个实习护士突然冲进办公室，上气不接下气地喊到：“张医生，张医生，监1床，突然吐血，你快去看看……”。
张炎闻声，飞奔出门，一个箭步，冲进监护室1床——是个单间病房。
夜班护士桑小小此时已经把抢救药品车、吸痰器，拉到抢救室。并且让另一个实习护士帮助患者将头转向一侧，防止呕吐物误吸气管，出现窒息。在张炎进来那一刻，桑小小，已经准备为病人建立静脉通道。
“张医生，先给什么？”，桑小小看了一眼进来的是张炎，头也没抬，简短问道，手下已经麻利地把静脉通路建好，松开止血带，观察墨菲氏管[注1]液体滴的情况。
“静脉推注一支白眉蛇毒凝血酶2ku止血，在开通一条静脉通路”，张炎看到病人还有想呕吐的表情，觉得保险起见，开通两条静脉通路更稳妥。接过实习护士递过来的手电筒看了下病人双侧瞳孔，对光反射存在，反应灵敏。张炎再一转头才发现，病床旁的地上一滩暗红色鲜血，隔着口罩，就能闻到一股血腥气，张炎狠狠咽了口吐沫，压住恶心。大概估算了下呕吐物300ml，其中还夹杂了大量食物残渣及新鲜血块。
床头监护仪发出滴滴报警声，监护仪显示血压87/56mmHg，是个失血休克血压，心率很快，波动130－140次／分，提示活动出血。张炎看病人面色苍白，难受的不想说话。
这不是张炎的病人，但这个病人白天重点交过：肝硬化合并食管静脉曲张[注2]破裂出血，3天前入院就已经急诊行胃镜明确诊断，但是家属因为经济原因，拒绝行食管曲张静脉硬化或者套扎治疗，要求单纯内科保守治疗，这种再次出血风险非常大，并且出血非常迅猛，可以短时间因为出血量大，要了病人的命。
“小小，抽血，行交叉配血，血型，传染病等输血前检查”，张炎看到病人一般状况不稳定，对于一个肝硬化病人合并食管、胃底静脉曲张出血尽可能提前做好输血准备。
话还没说完，病人猛的一个起身，小小刚好建立完第二条静脉通路，抬头看到后，迅速将病人侧身扶住，病人一阵剧烈呕吐，再次呕出大量鲜血，正好喷到床旁毫无经验也没有心理准备的实习护士身上。
“啊呀～”，小护士不禁尖叫一声躲闪开，衣服早已被鲜血喷溅了半个身子，小护士喊完才发现自己有些失态，不好意思看看大家，低下头。
张炎抬头看了眼护士，皱了皱眉头，不容思考地说：“赶紧帮忙扶住病人，让你们老师抽血”。
实习护士，这才反应过来。
张炎估算，这一次呕血，大概400ml，没有血块，说明胃内活动出血迅猛，出血量非常大，凭借多年临床经验，张炎心里有些紧张。
监护仪持续报警，说明能监测的生命体征持续不稳，患者血压持续下降，病人呕吐后，略微舒服些，慢慢躺下，显得疲惫不堪。
张炎口头医嘱：“小小，一条通路给0.9％氯化钠250ml加多巴胺80ml根据血压调整滴速，剩下一个通道静脉给予0.9％氯化钠注射液100ml＋奥美拉唑注射液40mg抑酸，续一组羟乙基淀粉酶250ml，补液、扩容。给血库打电话，紧急配血”。
张炎心里清楚，这个时候，抢救病人，其实根本顾不得精细的晶，胶液体输液顺序及比例。病人是失血，能积极有效的容量灌注，及时输血固然重要。但更重要的还是止血。病人现在就像一水池子的水，如果池子一直漏水，进水不如漏水速度，多少补液都不够。
“0.9%氯化钠250ml加多巴胺80毫升，0.9％氯化钠注射液100ml＋奥美拉唑注射液40mg，羟乙基淀粉酶250ml，”桑小小边重复了一遍口头医嘱，这是临床抢救病人必须流程，而口头医嘱只能用于紧急抢救病人，节省抢救时间。
“再给肌肉注射一支10毫克胃复安”。
药物用上后，张炎观察病人暂时停止呕吐。对于肝硬化并食管静脉曲张病人，大量吐血，全身有效容量不足，也会减少食管曲张静脉的压力，从另一个角度讲，对止血起到一定帮助。张炎在病房陪病人20分钟，看着病人一直平稳，回到办公室调整医嘱，将治疗药物调整。
这是张炎才想起家属，病人的儿子，20多岁年轻人，大概因为病人大量呕血，有些不知所措，一直站在病房外。
这会才跟着张炎到办公室询问病情。张炎一问才知道，病人这两天出血停止，今日才开始让饮水。家属一高兴，听着病人喊饿，以为能吃饭了。给喝了一大碗稀饭，还加了一个大馒头……
张炎听完，长长出口气，提高平时几倍声音喊道：“你们擅作主张，把大夫说的话当耳边风，突然给病人吃这么多食物，可以引起急性胃扩张，增加胃张力和压力，诱发出血的部位继续出血，是会害死你父亲的，你知道不？”
家属回忆起刚才那一幕，才知道情况的严重，被张炎这么一喊，吓的唯唯诺诺不敢再吭声。
张炎看到病人儿子样子，也有点于心不忍，缓和了口气说道：“行了，你呀，以后不知道问大夫，再不敢这样了，别说你了，我都紧张的不行”。
病人儿子赶紧点点头：“大夫，那我父亲现在怎么样？”
“观察看吧，我现在不好说，不出血就是万幸”。
还好，不到半小时，病人再未呕血，血库也及时配上了血。张炎反复去了几趟监护室，直到病人生命体征平稳，才可以安心回办公室写病历。
张炎又对病人儿子交代：“你父亲目前病情还没稳定，还有吐血可能，你现在要做的就是看好病人，有恶心症状，按呼叫铃，如果直接呕吐，将头偏一侧，防止呕吐物误吸气管，引起窒息，明白了？”，停顿一会，又加强语气强调，“这时候拿不准的，要叫护士，再不要擅作主张了”。
病人儿子赶紧点头，表示明白。
当病人平稳，张炎放松下来，才觉得浑身像散了架，夜班才开始，仍需打起精神，想起刚才的病人，张炎觉得没有人比医生更懂得生命成本有多大，没有谁比医生更希望病人建议，如果祈福有用的话，相信所有的医生天天入睡前，都在祈福自己的病人健健康康。
办公室电话又突然响起来。
“张医生，急诊科会诊，呕血病人”护士桑小小从护士站打来，张炎还以为监1床病人又吐血了，听是急诊科会诊，悬着的心放了下来。
急诊科与门诊楼挂号大厅相通，走过挂号大厅，穿过一条宽3米长5米的走廊，就进入急诊大厅。是个独立的2层楼，一楼以走廊为中线，左右分别为急诊内、外科，分别设有急诊内、外科办公室。张炎是消化内科，所以经常去的是内科诊室，与之相通一个约100平米的抢救室。而外科诊室连带一个差不多大面积的小手术室，二楼整体一个大厅，为急诊科留观，输液室。
张炎，一进急诊大厅，“嚯～”，不禁感慨，今天格外热闹，人声鼎沸的，感觉人挤人的，心想今天这大部分科室看来也不会闲着的。
“消化科会诊，呕血病人？”，因为人多，挤不进去诊室，张炎只好站到内科诊室门口问道。
一个实习医生指指诊室里的抢救室。
张炎转身挤进抢救室，就见急诊科值班医生陈绮礼正跟家属谈话，手脚并用的比划着，一副焦头烂额的模样，张炎见缝插针问了一句“病人？”。
陈绮礼看一眼张炎，“里面3床小伙子，喝酒后呕血，我顾不上，你自己先看”，然后继续跟家属谈着什么。
这是急诊科大夫的常态，张炎早已经习惯，自行进入抢救室，穿过一个个窗帘，查看3床。
20多岁杀马特风格的年轻人。主诉晚上喝了1斤酒，人还没喝舒服，胃不舒服，吐了两口血。一起的朋友打了120送过来，嘻嘻哈哈，无所谓的模样，仿佛来逛街。张炎考虑应该是喝酒引起急性胃黏膜出血，但是不排除有溃疡病史，看了急诊科常规腹部彩超，心电图，血常规检查，没有异常阳性体征，但是还需要留观，第二天复查胃镜检查。 一帮年轻人把病人推推搡搡的，好像大夫刚才说了一个好笑的段子。张炎觉得该交代的已经交代，转身回诊室，把需要交代的会诊意见写在会诊意见本上。
这时看到神经内科，外科的值班医生都来了，一起与刚才跟陈绮礼谈话的家属谈话。
“什么情况？”，张炎看到旁边的陈绮礼小声问道。
“脑干出血，急诊CT回来，估算5ml以上，送来人已经瞳孔散大，这不神经内外科都看了，病人醒过来的可能不大”，陈绮礼摇了摇头，“今日也巧了，他之前，刚好有个老太太也是脑干出血，不行了，拉回去。唉，这个才50多岁，家里顶梁柱，家人根本接受不了”，陈绮礼双手抱胸，看着神经内外科两个大夫互相讨论下，然后指着头颅CT片子给家属解释。
“脑干出血是我们神经内科的危重病，因为这里是人生命中枢所在，是维持呼吸、心跳、意识等人体基本生命活动的中枢，一旦出血，压迫这些区域，预后非常差，大于5ml以上的出血量，死亡率高达90％以上，而且你们病人一送来就已昏迷，瞳孔都散大，这些都预示结果不好，你们要有心理准备……”，张炎听到神经内科会诊医师张鹏带着遗憾的语气，给家属讲述病情，病人家属早已经泣不成声。
“大夫，大夫，求求你救救他吧，我们家就指望他了，他走了，让我怎么活呀”。病人家属被旁人搀扶，早已经瘫软的不能站立。
“哎，我跟你说实话吧，可能性很低，你要试一试，我也可以试一试，但是真的希望不大，你想清楚了，神经外科的大夫也在，我是怕你花了钱，人可能也就不行了。”
张炎一边写着会诊，一边听张鹏给病人的解释，很为难，又不得不说清楚。
张炎没敢看病人家属的模样，看了也是于心不忍。
家属听完张鹏的解释，被人搀扶离开，可能是商量怎么办去了。
张炎写完会诊意见，给陈琦礼交代了下，离开急诊科，穿过门诊大厅，看到有人蹲在门诊大厅的角落里，充满绝望，哭的撕心裂肺，身边已经聚集了很多人，一边安慰，一边搀扶，一边陪伴抽泣……
见到再多生老病死，张炎心里还是不是滋味，直到走出大厅，哭声渐渐远去，才可以长出一口气。
张炎对死亡是有阴影的，十多年前刚进医院在急诊科转科，曾连续3个中午班，都会送来一个因为看护不到位，呛奶窒息而死的婴儿。每个孩子送来时，就像只是安静的睡着。
在父母撕心裂肺的哭喊中，张炎跟着值班老师轮流给孩子做胸外按压，张炎听到带教老师一边按压一边小声焦急的重复着“宝宝，快醒醒，快醒醒呀……”，可是三个鲜活的小生命毫无反应。
那之后，张炎的状态非常不好，他觉得自己一闭眼，就能看到三个孩子睡着的样子，露出甜蜜的微笑，然后突然睁开了眼睛，诡异的笑着，就像死神露出不屑的挑衅。
他无法进入临床工作。
带教老师对张炎说，不过这一坎，是做不了医生的。
最后带教老师带他去心理系，找到国内有名的心理学教授。
谁都不知道，程教授是如何打开张炎的心，但临床至今，张炎最爱说的一句话是：做医生一生都要面对无能为力，生老病死是常态，只能无愧自己的良心，不会辜负病人。
张炎在内科楼等电梯的时候，又想起以前的事情，觉得人呀，人生再难，只要急诊科转一圈，看到很多年轻的生命，在你面前戛然而止，就会觉得只要能活下去多好，觉得生死之外，所有的事情都不为过。
要珍惜自己才能为别人活着而努力。
张炎一直记得程教授曾开导自己说过的话。
注：
1、墨菲氏滴管：输液器中间可以观察药物滴速，并能调节输液管内气体的装置。
2、肝硬化并食管静脉曲张：由于各种原因导致的肝脏门脉高压所致血流阻力增加而形成的门体侧枝循环。最常见原因是肝硬化引起的。
