习医笔记 ▍肝胆病方论（上）

【题记】

本系列笔记是本人阅读各种中医著作的笔记，一些观点与现下通行的观点并不完全一致，甚至相互之间意见也不统一；所录方剂很多是有关医生的经验方，实际效果无法验证，切不可照搬照抄，否则后果自负。所谓兼听则明偏信则暗，我想主要是看著作者的思维方式是否有其合理之处，能否自圆其说，从而启发培养自身的中医思维，加深对中医的理解，而不是盲目崇拜。

一、肝硬化

肝硬化较轻的，有腹水，但没有黄疸，肝硬化严重的有腹水和黄疸。治疗肝硬化，自主调节和排异两种手段缺一不可。中医治疗肝硬化用舟车丸比较多，但效果不理想。

刘河间舟车丸组方：黑牵牛(炒)四两，大黄(酒浸)二两，甘遂(面裹煨)、大戟(面裹煨)、芫花(醋炒)、青皮(炒)、橘皮各一两，木香五钱，轻粉一钱。

这个方子的思路是逐水行气，主要是排异，大戟和芫花属于峻猛泻药，毒性都很大。郭生白认为，治疗肝硬化自主调节和排异缺一不可，实践中他用生化汤加强生粥，方中没有泻药，也没有大黄，但是服药后却有泻的功效，也就是具有排异作用。公开资料未能查询到生化汤和强生粥的配方，一般认为生化汤乃从大柴胡汤化裁而来。

二、黄疸

肝脏分泌胆汁，通过输胆管进入胆囊储藏，用餐的时候，胆囊收缩产生压力，将胆汁送入消化道，起到消化食物的作用。进入肠道的胆汁，一部分作为消化液，一部分被肠壁吸收，回流到胆囊。

得了甲肝以后，输胆管阻塞，胆汁无法进入大肠，造成胆囊中的胆汁储存过多，胆囊压力增大，不但肝脏分泌的胆汁无法进入胆囊，而且胆囊中的胆汁还会回流肝脏，两方面的作用使胆汁溢出进入血液循环，再通过汗液分泌到皮肤，于是产生黄疸。

在肝硬化的情形下，肝脏分泌的胆汁直接进入了血液循环，于是出现黄疸。

黄疸的表征是身体发黄，眼白眼球发黄。它分阴黄和阳黄，阴黄不发热，不渴，如肝硬化黄疸；阳黄发热，渴，或有小便不利，如甲肝黄疸。

《金匮要略》中治疗黄疸的方剂有：茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤、利胆汤。

1、茵陈蒿汤

辩证：黄疸、寒热往来、不能食。

组方：茵陈84克、栀子14个、大黄28克。

茵陈蒿汤治淤热在里，利大小便，通利胆道。茵陈苦平微寒，利胆，治热结黄疸，利小便。栀子苦寒，清肠热，利小便，大黄泻胃肠实热，通大小便。清里热以除病因，利二便以消黄疸。

2、麻黄连翘赤小豆汤

辩证：黄疸、伤寒发热，脉浮，无里证。

组方：麻黄6克，连翘9克，杏仁9克，赤小豆30克，大枣12枚，桑白皮10克，生姜6克，炙甘草6克。

麻黄发汗，利小便；连翘清热解毒，通小便；桑白皮解热毒，治皮肤疹痒；赤小豆利小便，排脓；杏仁发汗，祛痰；生姜大枣和中走表。麻黄连翘赤小豆汤从排汗和利尿两个方面同时治疗。

3、茵陈五苓散

辩证：黄疸，小便不利。

郭生白化裁方：茵陈60克，茯苓40克，猪苓30克，泽泻30克，桂枝30克。

十份茵陈加五份五苓散，主要是利尿。

4、栀子大黄汤

辩证：黄疸，发热，腹满，懊恼不得眠。

郭生白化裁方：栀子30克，大黄10克（后下），枳壳20克，香豉30克。

大黄枳实承小承气汤方义，治腹满；栀子、香豉为栀子豉汤，治虚烦不得眠。一边利胆，一边通肠。