「禾医助分享」反思学习：「稽留流产」清宫术中未能保全子宫
病例资料
患者27岁，主因“停经4月余，阴道流血三天”入院。
该患平素月经规律，15岁，7\28-30，停经45天时B超提示：宫内早孕、符合孕周并见心管搏动。同期出现轻微恶心、呕吐，持续大约两周左右自然消失，至今未觉胎动，未觉腹部有明显增大，自认为与自身体胖有关，故未引起重视，未作任何检查。三天前无诱因出现少量阴道流血，无腹痛。卧床休息后无明显缓解。
入院查B超提示：胚胎停育（相当于8周）。
既往体健。否认高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺疾病、传染性及血液系统疾病。25岁结婚，孕1产0。个人及家族史无特殊记载。
入院查体：一般状况良好，体质微胖，生命体征平稳；心肺肝脾未及异常；脊柱无畸形，四肢活动自如；生理反射良好，病理反射未引出。
妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，无畸形，内可见少量咖啡样血迹。宫颈光滑，无接触性出血。子宫前位，孕8周大小，质中，无压痛，双附件区未触及异常。
辅助检查血常规、尿常规、肝肾功未见异常。
血凝常规:PT:13.7S ， FIB:2.03g/L ， APTT:34.3s; 感染四项阴性。
子宫超声提示:稽留流产（相当于8周），附件、盆腔未见明显异常。
诊治经过
入院诊断：稽留流产。
拟米非司酮片+米索前列醇联合清宫术进行治疗。
向患者及家属交代诊疗计划并签署《清宫知情同意书》后，于当晚八时许予米非司酮50毫克口服，次日早、晚八时各予米非司酮50毫克口服，第三日晨八时予米索前列醇600微克口服，到晚十时患者无明显腹痛，阴道出血不多，行清宫术。当扩张宫颈至8号扩棒时。出血汹涌，立即缩宫素10U宫颈注射，5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素20U快速静脉滴注，并请上级医师援助。
5分钟后，上级医师赶到，患者出血已近1000毫升，并有逐渐加重的头晕、心慌不适。测心率100次/min，血压70/50mmHg，上级医师指示：快速另建1-2路静脉通道，以保证血容量的补充及治疗药品的输入，查凝血功能，血型及交叉配血，并向市血液中心请求紧急备血同时行清宫术。术中刮出血凝块及蜕膜组织约30克。宫壁毛糙，出血有所减少但子宫收缩仍差，出血近1500毫升.血DIC回报3P阳性，纤维蛋白原1.5g/L.
向家属讲明病情危重，凝血功能障碍，建议紧急结扎子宫血管尽可能保留子宫必要时切除子宫，但遭家属强烈拒绝并强行转院。据悉，转院后生命虽然得以抢救但患者付出了切除子宫的沉重代价。
分析与教训
稽留流产是一种特殊类型的流产，也是最难处理的一类流产。又称为过期流产或死胎不下，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。
稽留流产时因死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内长时稽留、脱水、机化并与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；雌激素不足，子宫平滑肌兴奋性下降，子宫收缩力减弱、子宫平滑肌对缩宫素的敏感性减低；胎盘溶解产生的溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，引起DIC的发生。
以上种种因素都容易导致患者在清宫过程中发生失血性休克、胎物残留、子宫穿孔等并发症，处理不当或不及时甚至会引起死亡。因此，稽留流产在诊断、治疗和并发症方面有其特殊性，及时、有效清除宫腔内容物为治疗的关键。为了确保病人安全，必须要规范诊疗方案。
稽留流产的治疗可以因人而异。采取个体化方案。
治疗要点
①处理前应检查血常规，血小板计数及凝血功能，并做好输血准备，及早发现DIC。
②若凝血功能正常，可先口服3到5日雌激素类药物，提高子宫肌对缩宫素的敏感性
③米非司酮配伍米索前列醇软化宫颈，诱发宫缩；
④排出胎儿或胚胎。子宫大小不足妊娠3个月者，可直接钳刮，术时应用宫缩药，如一次不能刮净，可于5~7d后再次刮宫。超过3个月大小者，先应用药物引产(如米非司酮配伍米索前列醇或单用米索前列醇），如妊娠物排出不全，可行钳刮术，术时慎防子宫出血和穿孔。
若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素，输注新鲜血浆，纤维蛋白原等，等凝血功能好转以后再行刮宫。
米非司酮 作为一种受体水平的抗孕激素药物，它可以直接代替孕酮而与体内孕酮受体结合，产生较强的抗孕酮作用。使蜕膜和绒毛组织变性，内源性前列腺素释放，导致子宫收缩，胎盘、胎膜组织与宫壁剥离，同时与米索前列醇协同作用于宫颈，使宫颈软化和扩张，子宫收缩增强更利于稽留流产宫腔机化组织的剥离排出。与传统治疗方法比较，米非司酮伍用米索前列醇治疗稽留流产成功率高、减轻小、并发症少，住院天数短，成为近二、三十年临床首选方案。
因此，就本例米非司酮片+米索前列醇联合清宫术进行治疗的处理思路是正确的。上级医师能够及时的清宫、意识到DIC要求输血并作出结扎子宫血管甚至切除子宫的决定都是可取的。
不足和值得吸取教训和的地方
1.术前未给雌激素类药物，增强子宫收缩力，提高子宫肌对缩宫素的敏感性，致使发生出血以后，即使一直在用缩宫素都达不到良好的治疗效果；
2.术前准备不够充分，在没有备血以及高年资医师的情况下进行手术操作，致使发生大出血时未能得到及时的更有效的治疗；
3.手术时机选择不当，在口服完米索前列醇妊娠未排出时清宫应选择在白天，而非急救应急能力低下的夜间，更何况患者当时处于平稳状态而非必须处置时；
4.入院时对疾病风险评估不到位，未能做到充分告知义务（在病历中关于医患沟通的只有清宫的常规风险），致使在发生急性出血、凝血功能障碍需要紧急处理时，未能取得患者及家属信任、理解与配合，耽误抢救最佳时机，造成子宫切除的不良后果。
参考文献
[1]谢幸，孔北华，段涛。妇产科学[M].第9版，北京：人民卫生出版社，2018.
[2]经小萍.翁梨驹.酮配伍米索前列醇终止早孕剂量探讨[J].中华妇产科杂志，1998，14（4）：208.
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