《精神分析诊断—理解人格结构》第四章心理发育阶段对人格形成的影响

心理治疗是把可能变成“现实”的艺术。从个体既往发育阶段看待个体人格特征的形成，对个体目前可能行为做出预估，并制定相应的治疗方案，使其产生预期的新的行为。精神动力学心理治疗的目标是促进来访者的心理发育，移除潜意识障碍，激发创造力的充分展现和增强自身存在意识的不断完善，使来访者在爱、工作和娱乐在得到快乐和满足。

神经症来访者的心理治疗

神经症性来访者具有相对健康的人群具备的基本信任感、适度的自主感和可靠的认同感，对于心理治疗师来说，是最佳人选。

神经症来访者能迅速和治疗师结成工作联盟，治疗师将与来访者的观察（理性）自我竭诚合作，共同探究位于潜意识之中或经过防御而扭曲的感受、信念、冲动和焦虑。

精神分析的特征：挖掘、探究、表达，要求来访者充分表达内心冲突，敞开心扉，聚焦于自身感受，并改变过去不恰当的防御，以促进内省和领悟减少冲突助人成长。

精神病性来访者的心理治疗

对精神病性来访者的治疗需要支持性疗法，治疗更加强调安全、尊重、真诚、教导及关注他们特定的外部刺激因素。支持性治疗指支持自我在包容或压制内心冲突时所作的努力，进而阻止症状的出现。

表达安全、尊重和坦诚

作者认为支持疗法的关键是治疗师的可信赖程度。精神病性来访者通常表现得十分顺从，但这不代表他们对治疗师的充分信任，顺从可能恰恰意味着怀疑，他们担心权威因他们的思维怪异或离经叛道而置他们于死地，他们常常自然将治疗师视为敌对或无所不能。

治疗师怎么表达自己的信赖？

一是在治疗过程中直面来访者的恐惧心理，治疗师需要积极地、反复地主动表达接纳，对待他们像平等地位的伙伴关系，，坦诚、关怀的与他们沟通，创造机会让他们展示个人专长，甚至从他们奇特的的症状中挖掘创造性和积极性的一面。

另一方面是持之以恒的真诚相待。精神病性来访者渴求表达自己的情感，若受到阻碍，容易引发沮丧和猜忌。治疗师需要识别来访者细微的情感需求和变化，清晰地表达自己愿意理解对方的意图。在双方互动关系过程中，面对来访者感知到的治疗师的情绪，治疗师首先需明确尊重来访者敏锐的直觉，确认来访者建立在现实基础上的观察力，然后将来访者对治疗师全知全能的本能恐惧转化为对普通人心理的描述。

第三、治疗师通过表达基本的关怀，从而获得来访者的信任。在治疗过程中，治疗师既是权威，让来访者相信治疗师有强大的能量对抗他们幻想中的魑魅魍魉，又是普通人，让他们感到安全。

教育

治疗师的教育者角色是支持性治疗所不可或缺的。精神病性个体有多方面认知缺陷，需要直截了当的教育，使他们学习理解自己的感受，认识自己的自然反应，自己的感受与行动的曲折离奇，以及人们将如何看待他们的反应性行为。

教育的方式：普同化。鼓励来访说出关切之事，将他们的忧虑重新构建成正常人类情感反应。

导火索的识别

支持性心理治疗的第三条原则，对来访者的感受和压力的重视要甚于对患者防御的关注。怎么做？

首先不急于打断来访者，需要静心等待、耐心倾听来访者的充分表达。其次，可以对来访者做出评价，注意不要暗示这种情绪与病情有关。最后，试着帮助来访者弄清楚是什么原因促发了他情绪爆发。

边缘来访者的治疗

边缘型来访者的治疗从清晰治疗边界、指明自我状态的两级分化及解释原始性防御，鼓励他们参与治疗问题的解决。有效抑制来访者退行并促进其个体化进程。治疗师需通过促进双方理解建立治疗联盟，重视自身反移情中的经验。

维护边界，忍耐情绪

边缘型来访者缺乏整合的观察自我，自我状态容易变幻，混乱，飘忽不定，缺乏统一和综合的能力。在共生性依恋与敌对性孤立之间左右摇摆，忐忑不安，共生意味着成为他人附属，孤立意味着被遗弃。对于边缘型来访者，稳定的治疗框架更重要，要有严格的设置（契约、合同、守则及自杀告知义务等）。

在治疗中，与边缘型来访者确立边界是一场战争，没有规矩，不成方圆。对于分离—个体化出现问题的边缘型来访者纵容比惩戒危害更大。

语言的差异

治疗师在面对边缘型来访者塑，还需注意说话的方式。边缘型来访者缺乏反思能力，很难将治疗师的解释作为自身以外的信息进行加工。治疗师需要在解释前做好铺垫，提高来访者的反思能力。比如：你确实很独立，但有趣的是，你身上还存在另一种完全相反的特点，比如特别在意我对你的看法。

解释原始性防御机制

边缘型来访者试图将不能接受的“坏我”自我部分转嫁到治疗师身上，然后针对治疗师的那部分坏我进行攻击。同时，有用内部自我和情感并未转嫁“干净”，投射之后仍然残留自己坏我的愤怒。解释原始性防御机制时，治疗师要聚焦于来访者此时此刻的情感状态。在治疗过程中，边缘型来访者倾向于将他人的投射照单全收，并且对号入座，以减轻内心的认知失调。治疗师怎么办？可以尝试的方法：看起来你似乎确信自己是坏人，而且非常恼火。但你会觉得我是那个坏人，是我的愤怒传染给了你。其实，你我都有优缺点。一方面面质，另一方面提供帮助。

向来访者请教

边缘型来访者经常非黑即白的看待事物，治疗师选择哪个方向都可能违背来访者的内心。比如：来访者沉默。治疗师可以问来访者，你沉默的时候期待我怎么回应（这时候治疗师面对来访者的沉默不知何去何从，不知如何为来访者提高帮助，这是治疗师对自己作为治疗师对自己治疗动机的思考）？

促进个体独立和遏制退行

治疗过程中，治疗师要选择性忽视边缘型来访者的主观无助感，转而关注他们那些决断性行为。

沉默时的干预

等来访者情绪平复后，再进行干预。

关注移情信息

治疗时，治疗师边缘型来访者使用更多非言语交流传递信息。治疗师关注自身的情感状态，直觉和意象，比关注自己的内省和理论技术更能体现双方互动的实质

治疗师用自己的身体感受来访者的心理状态，适当地表达真实情感，并反馈给来访者，通过来访者验证我们的假设。同时治疗师需意识到反移情和移情都是内部主观感受和外部客观刺激的混合物，治疗过程中时而内部感受占优，时而外部刺激居多。

作者指出，治疗中，治疗师也是治疗系统的一部分，心理对等原则：我们开始观察时，自己也是被观察的一部分。主体间的互动提示我们，任何对独立个体的客观观察，其实都与什么的主观想象有关。所有人际关系都出自双方互动的结果，这意味着我们必须为治疗室中发生的事情承担自己部分的责任。治疗师主动承担责任将使来访者担心遭受不公的情绪得以缓解。这一点共识对消除边缘型来访者的疑虑尤为重要。