《思考中医》之思索（24）   阳 明 释

《思考中医》之思索（24） 

                      阳 明 释

                        黄岐之   

第六章　阳明病纲要

一、阳明释

1、阳明本义

      “什么叫阳明呢？《素问·至真要大论》说：“…两阳合明也。”两阳相合为阳明。…，合是聚合的意思，是合拢的意思，这个合正好与开相对应，…。是把阳气从一种生发的状态、释放的状态收拢聚合起来，使它转入蓄积收藏的状态，这个才叫“两阳合明”，这个才与阳明的本义相符。”

      三阳之开合枢，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。

      “两阳合明，实际上与两阴交尽是对等的。厥阴提两阴交尽不是两阴相加，而是阴尽阳生，阳明怎么会是两阳相加呢？所以，合与尽是对等的，是闭合的意思，而非相加的意思。阳明的这样一个本义还会在今后的论述中陆续地得到证明。”

2、阳明经义

      “ 阳明经义主要包括手阳明经和足阳明经，足阳明经行布于身之前正中，中，《内经》讲腹为阴背为阳，前阴主降，后阳主升，足太阳行于身之后正故太阳主开升，阳明主合降。从这个阳明的循行部位看，两阳合明是两阳叠加起来发散得更厉害？还是闭合起来，把明合起来？”

      阳气的释放在于太阳的开升，阳明的合降。阳气的释放也有过与不及，阳气的顺畅在于开合。

3、阳明府义

      “阳明之府主要包括胃肠，胃当然就与脾有关联，大肠当然就与肺有关联。而且在《伤寒论》中胃肠往往相连，胃肠往往相赅，言胃则肠在其中矣。”

      “《素问》云：“六经为川，肠胃为海。”六经与肠胃，百川与大海的这个关系，不但在《伤寒论》中很重要，在整个中医里也很重要。尤其对于中医治法的研究，这就是一个关键处，这就是一个秘诀处。中医的下法为什么能治百病？六经的病变，其他藏府的病变，为什么都能聚于肠胃，然后通过攻下来解决，理论上就要依靠上述这个关系。而这个由川到海的一个最大的特征，就是降的特征。”

      “六经为川，肠胃为海。”百川归海，指大地水的走势，这里是否意味着人体经气的流向，阳气的走势。如此，下法治百病都是阳气的疏通，阳主阴从，人体气机通畅的原因。

      “除了以上这些内容，阳明府的另外一层涵义亦值得我们关注，就是阳明与脑的关系。脑为髓海，属奇恒之府。…，在《伤寒论》中，凡是牵涉到精神异常的证几乎全都集中在阳明篇里，几乎都是用阳明的方法来治疗。这就使我们不得不联想到阳明与脑的特殊关系。”

      阳明与脑存在特殊关系。阳明经多气多血，大脑是阳气汇集流通之处，阳明为合，控制脑气血流畅，影响脑的功能。

4、阳明的运气义

      “阳明的运气义有两层，一层就是前面提过的肺与大肠，另一层就是燥金。这一节我们要重点讨论后者。阳明者，其在天为燥，在地为金。两阳合明为什么要配燥金呢？这与太阳为什么要配寒水的意义一样，弄清楚这个意义对于解决阳明篇的问题至关重要。”

      阳明的运气义第一层是指大肠与胃之经气相连，肺与大肠是互为表里，脾与胃是互为表里，因此，脾肺两气（宗气与中气）相生的。

（1）燥义

      “两阳合明的关键是合，…，就是聚合阳气勿使发散的意思。那么燥的意义呢？《说文》云：燥者，干也。燥就是干，所以，干燥往往连起来用。…，干卦在后天八卦里处在西北方位，西北为什么会这么干燥？…，干燥相对的是潮湿，就像寒热相对一样。”

      “…湿中也有阴阳。…。什么是湿？怎么形成湿？水加阳为湿，阳蒸水动以成氤氲者为湿。湿与水有关联，湿从哪里来？湿从水中来。所以很多地方我们是水湿并称，但，湿与水又有区别，这个区别就在“显”上，就在阳上。湿虽从水中来，但它毕竟不是水，必须是阳气散发以成蒸动之势，以成氤氲之势，这个时候才成为湿。所以，阳气的散发蒸动是构成湿的一个条件。我们看一个简单的例子，春夏秋冬四时里，哪些时候多湿，哪些时候少湿？当然是春夏的时候多湿，秋冬的时候少湿。我们再从方位来看，东南西北又是哪些地方多湿，哪些地方少湿呢？东南阳也，其地湿多；西北阴也，其地湿少。为什么会造成这个湿的差别？很显然就是因为在阳气散发蒸动的程度上有区别。”

      “…，春夏的阳气蒸蒸日上，所以连带出的这个湿就自然很多，而秋冬的阳气由发散转为聚合，聚合了就无以蒸腾。无以蒸腾，那构成湿的这个条件就缺少了，所以秋冬自然少湿。而由这个秋冬少湿又自然连带出一个重要的相关问题，就是燥的问题。燥湿相对，多湿了自然少燥，少湿了自然多燥。为什么秋冬干燥？为什么西北干燥？说穿了就是湿少了，就是阳气的蒸动少了。这样一来，湿燥的问题就又回到阴阳上来了。”

      阳气多，湿少干燥。这里的阳不仅仅是阳光，还包括温度，风等。这就是燥产生的因素。因此，从阴阳角度来“讨论湿，来讨论燥，这就抓到了本质，这就是《内经》所说的求本。”

以此类推，六气的本质是什么？还是阴阳。

      “十九病机为什么不言“燥”？…。实际上，言湿言热，燥在其中矣。阳气散发则为湿为热（湿热，阳），阳气聚合则燥生矣（寒燥，阴）。因此燥也好，湿也好，不过是阴阳的不同状态而已。”

      “什么叫湿呢？水在天上即为湿。水在空气中弥漫、氤氲即为湿。水何以在天？水何以弥漫空中？离开阳气的蒸腾是不成的。阳气不能蒸腾，阳气聚合了，水就无以在天，水就无以弥漫，这个时候水就只能润下，而不能“润”上为湿。没有湿，燥就自然产生了。”

      上述所指“湿”是大气中的湿。大气中阳气聚合了，阳门合，阳气弱，阴气盛，水无以弥漫，只能润下，大气变燥。

（2）燥何以配金

      “在《内经》里燥气配金，所以，燥金往往合称。燥何以配金呢？…。金在五行中是质地最重的一个，为什么它质地最重呢？就是因为它的聚敛沉降之性。而这个聚敛沉降之性正可以使阳气沉敛，沉敛则不蒸发，水下而不上，燥便产生了。燥金相配便是因为这个因缘。”

      五行之金，其性为革。金性表现为肃降、收敛，聚敛沉降。秋收气燥，是因为秋气在阳气聚合作用（阳门合），其气收敛肃降，水下而不上，产生燥气。（阳气聚合与升散不同。前者是由散变聚合过程，重在阳气（门）之合；后者是由生变发散过程，重在阳气（门）之开。）

      “老子云：“有无相生，难易相成，长短相形，高下相盈，音声相合，前后相随。”其实燥湿也是这个关系。

（3）燥湿所配气

      “燥湿相对，燥湿所对应的气当然也应该相对。阳气聚敛收藏，则天气逐渐变冷；阳气聚敛收藏，则水不蒸腾，湿不氤氲，燥便随之而生。因此，燥的本性为凉，或者说燥气为凉。秋为什么主燥？秋气为什么会凉？道理就在这里。而整个春夏，阳气散发蒸腾，天气随之变温变热；而随着这个阳气的散发蒸腾，带着阴水往上走，这就形成了湿。所以，湿在《中基》里虽然定为阴邪，但，究其本性而言它是与温热相关的。”

      秋燥而凉，燥为阴，是阳气聚敛收藏。春湿而热，湿为阳，阳气散发蒸腾。“湿性本热，燥性本凉”。也就是，阳收生阴，阳生而散，阴阳变化，可观一阳变化。

      “从这个角度看，我们对苦何以燥（祛）湿，辛何以润燥，就能很好地理解。”

      “辛苦之性，《内经》已经作了很明确的定论，就是辛开苦降。开者（阳门开）开发阳气（湿、热），降者（阳门合）降敛阳气（燥、凉）。”“苦寒不就是清热泻火吗？不就是降阳吗？不就是为了形成秋冬的这个格局吗？…，想到苦寒乃是治湿的正法。”“辛温何以润（祛）燥呢？辛温不就是为了鼓动阳气，蒸发阳气；辛温不就是为了形成春夏的格局 ”

    （杏苏散为治燥名方。杏苏散与小青龙汤，一为时方，一为经方，一者性缓，一者性猛，然二者有异曲同工之妙。…。学医贵乎明理，理精方能艺熟。）

（4）燥热与寒湿

      “《难经》的广义伤寒在谈湿的时候它讲湿热而不讲寒湿，这就是从本性上言。本性是大局，是整体。但是，燥与湿还有另外的一个方面，这就是燥热与寒湿的问题。”

      “火就燥，就者近也，离火近的地方干燥，那必然离火远的地方潮湿。因此，燥热我们应该这样来理解，它讲的是局部的情况，它讲的是标，不是本。”

      “从上面这个火就燥我们应该知道，火热到哪里，燥就到哪里。温病讲卫气营血辨证，热一入营到血，就会引起血热，血热就会导致血燥，血燥就要生风。这是就血这个局部而言，火热不入血，血燥必定不会发生，必须有血热这个前提，血燥才能发生。因此，血燥这个概念不是随便就能用的，血虚并不等于血燥，这一点大家要弄清楚。”

    （前面讲治燥我们提到一个杏苏散，与杏苏散相对应的还有一个桑杏汤。桑杏汤由桑叶，杏仁，沙参，浙贝，豆豉，栀子，梨皮等药组成。该方的气味正好与杏苏散相反，它所对治的就是这个“火就燥”，这个燥热。）

      “对付这个燥比较简单，首先就是要拿掉火，让物远离火，不就火，自然就没有燥，这就需要清热（燥热）。另外一个方面，已经被火蒸干了的水分我们需要补充，所以，还要养阴。一个清火，一个养阴，这就达到了润燥的目的。”

        一个辛温润燥（本），一个甘寒润燥（标），虽然都是润燥，但方法却截然相反。辛温润燥是治寒燥，因寒而燥的阴证；甘寒润燥是治燥热，因热而燥的阳证。

      “接下来我们看寒湿的问题，前面我们已经讨论过湿性本热（本），所以，要祛湿就必须清热。温病讲湿去热孤，其实这个问题我们完全可以反过来看，热去湿亦孤。在春夏的回南方，空气非常闷热，地下都是湿兮兮的，用什么办法防潮都不济事，可是一旦天气转北，北风一吹，气转凉爽，地面便立马变干。为什么北风一刮便干，南风越吹越湿呢？因为北风带来的是寒是降，南风带来的是热是升。从这个角度我们很容易理解湿，很容易理解如何燥湿。可现在一转到寒湿上来，治湿不但不能用苦寒，反过来还要用苦温苦热，…。”

        一个苦寒祛湿（本，湿热，阳证），一个苦温祛湿（标，寒湿，阴证），虽然都是祛湿，但方法却截然相反。苦温祛湿是治寒湿，因寒而湿的阴证；苦寒祛湿是治湿热，因热而湿的阳证。

      “吃透燥湿，道在其中矣。其实这个问题要与前面的燥热联系起来看，既然燥与湿是相对的，这个相对是从本性上言。那么，在标性上燥湿也应该相对。燥的标性是热，湿的标性是寒。所以，燥热与寒湿亦相对应。这个对应关系一建立，我们就知道潮湿的东西一近火就变干燥，这个过程就是燥湿的过程。这个潮湿就是寒湿。火就燥，火味苦，其性热。因此，以苦温苦热来化湿燥湿，其实就是讲的这个“火就燥”的过程。“火就燥”其实谈的是两个问题，一个是燥热形成的过程，一个是寒湿的治疗过程。对于燥热与寒湿应该可以这样来思考。”

（5）阳明病之燥

阳明病很重要的一个问题就是讨论燥。但是，这个燥是本燥（阴）还是标燥（阳）却应该搞清楚。阳明的本燥我们前面已经论述过，它是凉燥。所以，《内经》又称为清气。当然，太过了就成为清邪。这与阳阴主合，主收，主降的特性相符合。而阳明病呢？就是阳明这样一个主合，主收，主降的本性被破坏了，这就成了阳明病。而最容易导致这个阳明的习性受损，最容易破坏阳明这个本性的，就是火热。因为火性炎上，火的这个性用就正好与阳明的性用相反，使阳明不能正常的收敛、沉降。所以，阳明病的这个燥显然与本燥相违，它是标燥，也就是热燥（燥热）。我们治疗这样一个燥要用白虎汤，要用三承气。白虎和承气是干什么的呢？它们都是清剂、降剂，都是泻火之剂。火热泻掉了，阳明的本性自然恢复。所以，阳明病主要讨论的是这样一个问题，是本性相违与本性恢复的问题。

      “另外，大家还应考虑到物性不灭的道理，这个地方有火热，这个地方蒸干了，另外一个地方就必然潮湿。反之亦然。燥湿相随。自然气候也是这样，大涝之后必大旱，大旱之后必大涝。为什么大涝之后必大旱，大旱之后必大涝呢？这就是自然的平衡，自然的调节，这就是物性不灭。老是下雨哪有那么多下的？那就必然要干旱。”

      “阳明病何以神昏谵语？阳明病是气分热盛，是肠胃热盛。阳明热盛，蒸耗胃家津液，致胃肠干燥而成胃家实之病。那么，接着上面这个思路，胃家的这个津液被蒸耗到哪里去了呢？一部分从腠理排泄掉了，所以，阳明病有大汗，有手足濈然汗出。而另一部分呢？另一部分必往上走而形成湿。这个“湿”的产生过多，把清窍给蒙蔽住了，就会产生神昏和谵语。过去我们都说热盛神昏，热扰神明神昏，热盛怎么会神昏，热扰怎么会神昏？这个道理总不容易思考清楚。”

      “春眠为什么不觉晓？…。这就是因为春夏的阳气升腾，水被蒸发成为湿，这个湿往上走，当然就会影响清窍的神明。不过这个影响是生理度上的影响，这个湿所造成的“蒙蔽”比较轻微，能为我们正常的生理所承受。所以它只是产生昏沉，只是产生嗜睡。但它毕竟是产生影响了，它毕竟使我们“不觉晓”。而一旦这个影响的度超过了生理的范围，这就是阳明病讨论的范围。

      “面这些内容实际上亦牵涉到一个标本的问题。运气里阳明为什么要与太阴互为标本呢？这个问题值得我们深入地去思考。在六气的治法里，太阳太阴从本，少阳少阴从本从标，阳明厥阴不从标本从乎中气。阳明为什么不从标本而从乎中气呢？其实也可以从燥湿的关系去思考。阳明病有我们刚刚讲过的火气太过，火气太过，阳明就失去了它的本性，这个时候要用白虎、承气来治疗。大家思考过没有，用大黄、芒硝、枳实、厚朴这些药，为什么要叫承气汤呢？承什么气？就是承的这个阳明之气，就是承的这个降气。现在火热来了，阳明不降了，所以要承气，要使它重新恢复降。我的先师把承气汤读作顺气汤，就是这个意思。顺气者，顺阳明之气也，顺降气也。如果反过来，阳明降得太厉害了，那也会引起燥。这个燥就是阳明本性的燥，只是太过而已。《素问》把这个燥称为燥淫，淫就是太过的意思。燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。这个时候再不能用承气汤，再承气不就燥上加燥，雪上加霜了。这个时候要改用辛温苦温的方法来润燥。阳明篇不有一个吴茱萸汤吗？信手拈来。吴茱萸汤就是针对这种情况而设。大家不要光看吴茱萸这味药很辛燥，反过来吴茱萸汤还可以治燥，还可以润燥。所以，关键的还是一个理，理搞清了，事情就好办。吴茱萸汤为什么不可以治凉燥？为什么不可以治燥咳？当然可以！这就叫信手拈来，头头是道。”

     

（注：参考文集，1.《中医六经辨证之议》，黄岐之。2.《中医医理浅说》，黄岐之。）