乳腺癌
试述影响乳腺癌发病的流行病学因素
1.地域差异明显
2.性别差异极为显著
3.发病年龄
4.近年来乳腺癌发病率和死亡率的趋势
恶性乳腺癌：来自乳腺终末导管小叶单位的上皮性肿瘤
隐性乳癌：仅表现为腋窝淋巴结的肿大而摸不到乳腺肿块。
乳腺癌的可能病因
1.家族史与乳腺癌相关基因：BRCA-1和BRCA-2
2.月经初潮年龄小、绝经晚和月经周期短是乳腺癌的高危因素。终生不育者、首次生育能力>30岁和生育后未行哺乳者，发病率较高
3.乳腺的癌前病变：乳腺重度不典型增生、乳头状瘤病
4.既往用药
5.电离辐射
6.营养饮食：高脂、高能量饮食
乳腺癌的转移途径
1.局部浸润：乳腺癌大部分起源于腺管上皮细胞。肿瘤先在管内蔓延，其后浸润管壁并向四周浸润生长，前方可侵犯皮肤，后方可侵及胸肌乃至胸壁。
2.局部淋巴结转移：腋窝淋巴结（常）、内乳区淋巴结，进一步可转移至锁骨上淋巴结
3.血道转移：常转移的部位：骨、肺、胸膜、肝、脑和肾上腺等器官
乳腺癌的皮肤改变
1.酒窝征：当肿瘤侵及乳房悬韧带时，该韧带缩短而致皮肤内陷而形成
2.橘皮样改变：当皮下淋巴管被癌细胞阻塞时，因淋巴回流障碍而导致皮肤水肿、毛囊内陷而形成
3.皮肤卫星结节：当进入皮下淋巴管内的癌细胞独自形成转移结节时，在原发灶周围可见分散的多个结节，临床上称为“卫星征”
4.菜花征：肿瘤侵犯皮肤时，可呈红色或暗红色样改变。当肿瘤继续增大时，局部可缺血、溃烂，成翻花样改变，称为“菜花征”
5.炎症样改变：临床称为“炎性乳腺癌”，表现为整个乳腺皮肤红肿，酷似炎症，故称为“炎症征”
乳腺肿瘤X线——钼靶
1.主要征象：①肿块：密度较高，边缘不光滑，见明显分叶和毛刺；②钙化：常呈线样或线样分枝状，或多型性细小砂粒状、大小不等、密度不均、数量较多、密集成簇，或践性或断性分布。钙化可位于肿块内外，亦可单独存在，多教导管原位癌是因钙化而发现的
2.次要征象：①皮肤增厚和局限凹陷，同时伴邻近皮下脂肪层致密，并出现粗糙网状索条影②乳头回缩③肿块周围见增粗增多、迁曲的异常血管影
鉴别诊断：
①乳腺纤维腺瘤：40以下，无明显症状。肿块呈椭圆/圆形，等密度或稍高密度，边缘光滑，肿瘤较大时可程浅分叶；部分肿块也缘见线样透亮晕征（特征性表现）肿块内钙化量少且粗大，典型钙化呈爆米花样
②叶状瘤：就诊时肿块多较巨大，呈圆、卵圆形或分叶状，边界清楚，边缘光滑，邻近皮下脂肪层清晰，皮肤无增厚
③乳腺囊性增生病
④大导管内乳头肿瘤
⑤积乳囊肿
⑥乳腺结核病
乳腺癌的手术术式（5）
1.乳腺癌根治术：此术式主要包括至少3cm的皮肤、全乳腺、胸大肌、胸小肌及锁骨下腋窝脂肪淋巴组织在内的连续整块切除。
2.改良根治术：手术切除范围与根治术相似，但保留胸大肌，胸小肌（Auchincloss术式）或保留胸大肌切除胸小肌（Patey术式）
3.全乳腺切除术：仅做全乳腺切除而不清扫淋巴结
4.乳腺区段切除术加腋窝淋巴结清扫术：统称此为保留乳房手术。通常在乳腺和腋窝分别作两个切口。区段切除意指切除肿瘤的边缘带有部分正常的乳腺组织，在显微镜下的切缘没有肿瘤浸润。腋窝淋巴结清扫通常包括腋下组和腋中组淋巴结
5.乳腺区段切除术加前哨淋巴结活检术：本术式的区段切除法同前。前哨淋巴结是乳腺癌淋巴转移的第一站，术中在腋下做一小切口并准确的将前哨淋巴结切除、活检，若病理阴性则结束手术，若病理阳性则做腋窝淋巴结清扫。
乳腺癌辅助性放疗的2个条件
术后放疗指征：原发肿瘤直径≥5cm，胸肌筋膜受侵，腋窝淋巴结转移数大于4个及手术切缘阳性。照射靶区应包括胸壁和锁骨上区。内乳区由于临床复发少见是否常规放疗尚有争议。
乳腺癌手术后辅助化疗的原则
目前术后辅助化疗的指征相对较宽，对于肿瘤最常见≥1cm浸润癌患者均应考虑行辅助化疗。仅对ER、PR阳性的老年患者才考虑做内分泌治疗。
乳腺癌的内分泌治疗
定义：通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用而达到抑制肿瘤细胞生长的目的
外科内分泌治疗——绝经前的卵巢切除术（去势手术）
内科内分泌治疗：1.抗雌激素类药物；2.促黄体激素释放激素类似物；3.芳香化酶抑制剂；4.孕酮类药物；5.选择性雌激素受体下调剂
乳腺癌的靶向治疗药物
1.曲妥珠单抗：HER-2
2.拉帕替尼：同时作用于HER-2和EGFR
3.帕妥珠单抗：与曲妥珠单抗及紫衫类细胞毒药物联用——HER-2（+）复发/转移性乳腺癌的首选
4.TDM-1:既往接受过曲妥珠单抗治疗的复发/转移性乳腺癌首选
