药不养医谁养医？

医药分开是医改最为重要的一个环节，这个环节真正打通了，后面的降低患者医药费、提高医生的服务质量才能慢慢实现，否则一切都是一纸空谈。

以药养医是集中力量发展市场经济的历史遗留问题，这和军队“勒紧裤腰带”服务经济发展的逻辑一样。道理很简单，在有限资源的前提下，为了让有限的资源创造出更大的价值，就势必要选择那些边际收益高的领域，而那些可以暂缓发展、边际收益很低或者短期内看不出收益的领域就要做出妥协和让步，医疗就是这样的一个领域。它是改善民生的一个奢侈福利，与温饱比起来，医疗还是要靠后一些。

在政府投入不足，医院要自负盈亏的情况下，如何找到一条经营下去的出路就成为医院思考的重心？恰逢药监局贪腐个人的影响，中国的药品审核制度开了大口子，各种中成药西药的审批几乎零门槛，于是这一市场涌进数量巨大的供应商。

只供应是不行的，只有卖出去的商品了才能变成利润。

于是药企生厂商和经销商将目光对准了公立医院，那里有着源源不断的客源有着供不应求的需求量，能和医院签下合同持续合作，那将带来源源不断的利润。于是，在中国式社会里，药物代表这一职业就在酒桌上，在谈判桌上完成了一单又一单的药品签约，医院因为有着丰富到难以计数的客源，于是就在药企的谈判中利用优势换成话语权公然拿走份额，可是羊毛最终还是出现在羊身上，药价就在一层一层的供应链中涨价，最后涨到了现在这个水平，谁也不知道一块钱出厂的药是怎样通过各种商业渠道成本的计算就变成了一百块，药品领域利润的巨大黑箱是很难一下子解构清楚的。

和医院签约只是让这个药品进入药品采购目录的第一步，和医生达成交易才是闭合销售链的最重要一环。所以医药代表的主要任务并不是和医院谈判，一旦进入这个医院之后，他要和所有的医生有一个私底下的协议：就开我这个药，开哪个药不是开啊，开我这个我可以每个药给你5块钱的提成。医生的气节就在利益的驱动下慢慢变了味道，毕竟医生也是人，也都有老婆孩子要养，开哪个都是开，这个药又不是假药，都进医院目录了，而且这个药效果也还可以，那就这样吧！

于是医生的开药行为就在利益的驱动下不断演化，医生真的知道哪个药好用吗？一般是不一定的，但是患者的“好货不便宜，便宜没好货”的逻辑一旦运用起来，一个三甲医院的主任医师用5毛钱的药治好了我的尿路感染，这怎么听都像一个笑话或者嘲讽，我们似乎觉得至少要花100块治好才比较相称，这是消费心理，也是购买方的逻辑。

所以以药养医这种模式慢慢发展至今，绝对不是只有一方的原因，俗话说一个巴掌拍不响，一个行为的开始可能有一个始动因素的，但是这个行为可以长期的存活，势必符合了很多方面的利益，达到了可以存续的条件，成为制度模式下的合理合法，才可以大行其道，耀武扬威。

制度的重要就在于此，当制度改变之后，游戏规则就变了，但是既得利益团体是强大的、顽固的，谁也不愿意放弃已有收入，这在心理上是很难接受的，为了维护自己的利益，他们将用尽浑身解数，各方都将在固有利益之上守住城池。

医药分开就是在这样的大背景的下展开的，医疗费用的投入就像黑洞，国家的钱投进去连咕咚的声响都听不到，什么都没有，听到的还是老百姓叫喊看病难看病贵。

为什么会这样呢？这里面的症结是什么呢？

症结就在医药的捆绑。

只有把药品真的变成一种工具，把它能给医生带来收入这一属性剔除出去，同时通过经济导向让医生的收入与其提供服务的质量挂钩，这样就会在医疗投入的黑洞里重新分配利益，可能都不需要国家额外财政投入，就能达到事半功倍的效果，要知道从前医生的医疗服务收入，更多的通过药品这一渠道输送到了各级供应商的口袋里。

医药怎么分离呢？

1）恢复强化药师的审核处方权，这样可以吗？

其实是可以的，但是暂时还只是处于法律无效定律阶段。药师平添工作量而收入不增，这会抵消他们工作的热情；医生作为提供医疗服务的强势一方，会对处方的结构性有着绝对的话语权：对这个患者我就这么开，你有什质疑的能力，你接触患者了吗？患者就要求这么开，我违反了哪条规则了呢？我就开这种药，是因为患者对这个药的反应好，你凭什么来限制我开药的权利呢？药师能做的真的只能这些了。其实这还没有完，药师在行使监督权的同时还要面对医生其他方面的制衡，比如频繁的发会诊折腾药剂师，比如在会诊会议上频繁的指出药剂师的无能，在其他领域的宣战将会大大束缚住药剂师的手脚，审核处方这一点上还需要长时间的坚持和利益导向的支持，否则这场博弈恐怕难以为继。

2）取消医生薪资的药品补偿机制；这个表面上可以，但实际上仍然很难奏效，因为医生在私底下是否与药商勾结这一行为是很难监管的，而且没办法查。表面上看医生的收入不与药品挂钩，但是这完全可以在私底下有着另一种生态，药商通过其他途径买到了医院本药品各个医生的开出量，然后根据量来计价，私底下打到医生的账户里。神不知鬼不觉，没办法督查，没办法监管，或者说监管的成本高到没办法计算，于是只能放任自流。

3）取消医院药品加成，使医院药房从原来的盈利变成成本投入。这一点属于对公行为比较容易监管，不会有像药物代表和医生那样的私下契约。

4）增加医生服务性收费，比如提高挂号费，增加医生检查费、手术费等等。

前三项是为了达到医药分开目的而实行的两大禁止性举措，后一项是激励性举措，可是从综合效果上来看并不是很乐观。

我们从医生这个个体的收入来看，其实他们只会在明面上抱怨收入大幅度削减，但是实际上的收入有可能不降反升，当然这只是其中的一部分医生，而它们升高的那部分份额一个是灰色收入不用纳税带来的结余，一部分则是自己流量优势明显，社会活动度高而把其他医生本来可以以药养医的那部分收入转移到了自己的身上。

写到这里，我来回答一下题目的问题：药不养医谁养医？

药不养医，检养医，多点执业养医，当然这也不是什么好的生态，但短期内确实可以达到多方共赢。

经济学里面讲影响价格的最主要因素就是供需，供需的变化带来了价格的波动。而医院的医疗价格是不波动的，这就在一定程度上产生了一定的寻租空间，当医院服务供不应求的时候，那些原本定价过低的领域很难通过价格来调节流量，这就导致了大量的排队冗余，从而降低了整体的效益。

社会的发展和进步其本质上是节省时间的历史，如果可以把那些人们用来排队的时间，稍微加点钱卖出去，就会产生很大的社会价值。医疗里面的哪一种服务是需要人们排好长时间队才能够获得的呢？医疗似乎是最不能等的一个行业，那就催生出了商业空间，于是外包这种服务就是一种盈利模式，也是医生们获得额外收入的新途径。这一领域主要就是辅助诊断科室提供的服务，比如影像科，病理科，胃镜肠镜等，还有就是住院手术热门科室，比如妇产科、口腔科。这里面能够实现外包的一个关键环节就是取得具有流量医生的信任和合作，信任要求你确有实力能够提供准确快速的服务，合作需要你拿出合作的姿态确实能提供与风险相称的回报。于是这种模式就在患者、医生、机构之间取得了三赢，唯一有点牺牲的就是患者，可能不能刷医保卡报销了，但是与等待所付出的时间成本和等待所冒的疾病变化风险相比，患者还是愿意让渡出了这部分权利，成为支付方精诚合作，并自觉保守这个秘密约定。

有的科室的医生因为治疗患者要排一个月的队才能获得服务，于是利用现在多点执业的政策利好，和自己业余的休息时间，在公立医院以外的机构执业，导流的方式自然就是：X先生，你好！你现在要排一个月的队才能接受治疗，不过因为你是我的老主顾了，我建议你周X去A医疗机构那里，我也在那里坐诊看病，你去那里就不用排那么久的队了，只不过那里可能不能医保报销，你选择什么方式都可以，自己决定就行了。

本文提到的医生都是那些在三甲医院知名的本身就带有流量的大医生，只有他们能享受到政策的宏利，也只有他们在利益一次又一次的重新分配中始终为王，三甲医院培育了名医的声望，名医的声望振奋了三甲的威名，这个本来就是相辅相成的利益共同体，怎样才能被解构和打破呢？能解构利益的只有利益本身，那些政策和环境的外在都是表象。医疗市场的份额正在被资本抢占，提供更好的服务的私立医院正在通过挖取三甲的名医来抢占江湖地位，未来不会是一家三甲独大的局面，而将是多峰林立的局面，他们在竞争中不断提升服务的质量，降低服务的价格，那时候受益的将是各方，利益分配也将慢慢达到合理的程度，医生是提供服务的主体，自然也是收入高的个体，那些现在比较畸形的收入流向都将得到纠正。

这一天远吗？

看着公立医院渐渐式微，名医纷纷离职，医保监管不断严格，医生更加水深火热，医院服务质量慢慢下行，三甲的流量缓慢下降……这些都预示着医疗行业的利益重分配已经到来，距离公私平分天下的那天已并不遥远。