中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南
今日学习《中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南》，领会“晒娃”的重要性。
中华医学会儿科学分会儿童保健学组
中华儿科杂志编辑委员会
通信作者：毛萌，四川大学华西第二医院儿童保健科
一、摘要
维生素D营养与儿童健康关系密切。为了提高儿童健康工作者对维生素D营养问题的认识，特制订“中国儿童维生素 D营养相关临床问题实践指南”，对维生素 D营养相关的 16个临床问题按循证方法予以分级解答，同时澄清维生素D营养相关概念，确定儿童评估维生素D营养状况分级标准，以指导儿童健康工作者的临床实践。
Practical guidelines for clinical issues related to vitamin D nutrition in Chinese children
The Subspecialty Group of Children Health, the Society of Pediatrics, Chinese Medical Association; the
Editorial Board, Chinese Journal of Pediatrics
Corresponding author: Mao Meng, Department of Child Health Care, West China Second University
Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China, Email: dffmmao@126.com
维生素 D 缺乏性佝偻病曾经是严重危害我国儿童健康的疾病，是儿童的“四防”疾病之一。虽然维生素 D仍然被称为抗佝偻病维生素，但维生素 D的生物学作用已从骨健康拓展到全身各系统健康。维生素D内分泌和自分泌或旁分泌机制已经确立，维生素 D 功能归属到激素范畴［1］。
中华儿科杂志于 2008 年和 2010 年相继发表“维生素 D 缺乏性佝偻病防治建议”“儿童微量营养素缺乏防治建议（维生素 D 缺乏、钙缺乏）”［2‑3］，对规范维生素 D 缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的诊断、治疗和预防起到了积极作用。
机体能通过日光照射获得所需要的维生素D，但现代生活方式和环境的改变使儿童户外活动受限，儿童维生素D不足与缺乏的高危因素仍存在，预防维生素D不足与缺乏依然是儿童保健工作重点之一。
血清25（OH）D检测方法日益普及使得通过检测血清 25（OH）D 可以明确机体维生素 D营养状况。维生素 D 缺乏性佝偻病是长期维生素D 缺乏的结果，佝偻病是临床诊断，维生素 D 缺乏是生化诊断，随着对维生素D与健康关系认识的加深和检测技术的提高，对佝偻病的管理上升到对维生素D缺乏的管理。同时，各类维生素D制剂有其不同的适用范围，需要临床医生科学使用。这些诸多变化给新时代临床儿科医生和儿童健康工作者带来了新的问题和困惑。
二、维生素D营养相关概念
临床问题 1：如何评估维生素 D 营养状况和分级？
推荐意见1：建议用血清25（OH）D水平评估维生素 D 营养状况（1B）；根据血清 25（OH）D 水平对维生素D营养状况分四级：缺乏、不足、充足、中毒。
维 生 素 D 缺 乏［25（OH）D <30 nmol/L］
维生素 D 不足［25（OH）D 30~50 nmol/L］
维 生 素 D 充 足［25（OH）D >50~250 nmol/L］
和维生素D中毒［25（OH）D >250 nmol/L］
血清 25（OH）D水平是评估维生素 D营养状况的最佳指标。
维生素 D 营养状况分级是基于血清 25（OH）D水平与骨健康关系确立的。当血清 25（OH）D 水平<30 nmol/L 时 ，营养性佝偻病发生率升高［9］。
临床问题 2：为什么以血清 25（OH）D 水平<30 nmol/L定义维生素D缺乏？
推荐意见 2：当血清 25（OH）D 水平<30 nmol/L时，发生营养性佝偻病的风险增高（2D）。
全球目前尚无统一的儿童维生素D缺乏的血清学诊断界值。对维生素 D 缺乏的定义是以维持骨骼矿化和钙磷代谢正常状况为先决条件而确立的，目的是保障普通人群的骨骼健康。
三、血清25（OH）D和碱性磷酸酶
临床问题3：血清25（OH）D的适宜水平？
推荐意见 3：血 清 25（OH）D 水 平 以 >50~125 nmol/L为宜（2D）。
虽然血清25（OH）D处于>50~250 mol/L被定义为维生素 D 充足，但美国医学研究所（Institute of
Medicine，IOM）推荐的适宜血清 25（OH）D 水平为50~125 nmol/L，并认为血清 25（OH）D>125 nmol/L存在潜在危害，如尿钙排泄增加［13］，血清 25（OH）D
水平并非越高越好。
临床问题 4：补充维生素 D 前需要监测血清25（OH）D水平吗？
推荐意见 4：对儿童补充常规推荐量的维生素D前无须监测血25（OH）D水平（1D）。
每日补充 400~800 U 的维生素 D 是安全的，无需进行血液监测［14］。临床医生如怀疑代谢性骨病，可选择进行血液检查。
临 床 问 题 5：需 要 对 儿 童 常 规 检 测 血 清25（OH）D水平吗？
推荐意见5：对无维生素D缺乏高危因素，同时无临床症状和体征且已经补充推荐量维生素 D 的儿童不建议常规检测血25（OH）D水平（1D）。
询问病史可以识别维生素 D 缺乏高危人群。若当前的证据不足以评估无症状维生素 D 缺乏筛查之利弊，对维生素D缺乏高风险患者可以不根据血清 25（OH）D 水平，而直接进行经验补充［15］。不推荐对儿童常规检测血清25（OH）D水平［9］
临床问题 6：维生素 D 治疗过程中需要监测血清25（OH）D水平吗？
推 荐 意 见 6：建 议 每 隔 3~4 个 月 监 测 血 清25（OH）D 水平以评估治疗反应，直至达到适宜的25（OH）D 水平，此后每 6 个月监测 1 次。血清25（OH）D 达到目标治疗水平后，不必进行后续监测（2D）。
应每隔3~4个月监测1次25（OH）D水平，一旦达到所需的血清25（OH）D水平，应给予维持剂量，以防止25（OH）D再次下降［16］。
“海湾合作委员会国家关于维生素 D 缺乏的诊断和干预专家共识”中，指出高风险和临床高度怀疑维生素 D 缺乏的患者应检测维生素 D 水平以确定适当维生素 D 补充剂 量，重复检测至少应间隔3~6个月［15］ 。
临床问题 7：血清碱性磷酸酶能反映维生素 D 营养状况和诊断营养性佝偻病吗？
推荐意见 7：血清碱性磷酸酶不能直接反映维 生素 D 营养状况，可间接提示营养性佝偻病的诊断（1B）。
补充维生素D和血清碱性磷酸酶的关系不大因此不建议血清碱性磷酸酶作为反映维生素 D 营养状况的指标［8］。
营养性佝偻病的病理变化涉及成骨细胞矿化 障碍，碱性磷酸酶代偿性增多，因此血清碱性磷酸 酶是增高的。佝偻病组血清碱性磷酸酶水平明显高于无佝偻病患儿。其他诸多因素会影响血清碱性磷酸酶水平，如急性疾病、药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期血清碱性磷酸酶升高，机体缺锌、 缺铁时血碱性磷酸酶下降。
四、维生素D缺乏的预防
临床问题8：机体获得维生素D的主要方法？
推荐意见 8：阳光照射是机体获得维生素 D 的 主要方法。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素D（1D）。
人类维生素 D的主要来源是内源性维生素 D。 皮肤组织所含 7‑脱氢胆固醇是维生素 D 生物合成的前体，在阳光或紫外光的光化学反应作用下产生维生素D（3 胆骨化醇）即为内源性维生素D。
婴儿期、幼儿期及学龄前期血清 25（OH）D 水平夏季均高于冬季，儿童在夏季具有良好维生素 D 营养状况，这充分说明夏季儿童户外活动（晒太阳）对改善维生素D营养状况的重要价值。
冬春季节、低海拔、高纬度都是维生素 D 缺乏的危险因素，需要额外补充维生素D［21］，夏秋季日照较少地区的儿童也需要额外补充维生素D。夏季不能获得足够日照的儿童在11月份至次年4月份补充维生素D［14］。
日光照射时宜注意安全。建议< 6月龄的婴儿应避免阳光直射［22］，应穿戴适当的防护衣物和帽子。建议高频率而不是长时间晒太阳防止阳光的损伤。婴儿避免阳光直射，从而避免皮肤老化和皮肤癌［23］。
临床问题 9：新生儿出生后什么时间开始补充维生素D？
推荐意见 9：新生儿出生后数天内开始补充维 生素D（1D）。
若孕母维生素D营养状况适宜，可满足其新生儿2周内的需要。通常孕妇本身并不常规检测血清 25（OH）D，并不清楚其维生素 D 营养状况。大部分孕妇有维生素 D 缺乏或不 足，这导致不能提供适宜量的维生素D来满足其新生儿生后 2 周内的需要。因此多数国家建议新生儿出生后数日即开始补充维生素D。
临床问题10：不同年龄段儿童补充维生素D的 剂量？
推荐意见 10：从婴儿期到青春期都需要补充 维生素D至少400 U/d（1D）。
建议新生儿出生数天内即开始 补充维生素D，当不能从阳光照射或强化食品中获取充足的维生素D时，学龄期继续补充维生素D直 到青春期［22］ 。“中国居民膳食营养素参考摄入量”推荐维生素D摄入量为400 U/d［25］。
足月新生儿维生素 D 补充量 400 U/d 可维持血清 25（OH）D≥50 nmol/L，提示补充维生素D 400 U/d可使血清25（OH）D达到预防营养性佝偻病的理想水平［26］。
临床问题 11：母乳喂养和配方喂养婴儿都需要补充维生素D吗？
推荐意见 11：母乳喂养儿需要补充推荐摄入 量的维生素D，配方喂养儿也需要补充适量的维生素D（1D）。
维生素 D 对骨骼生长发育过程中生长板介导 的软骨内成骨和成骨细胞介导的骨合成具有重要作用。从进化的角度，人类户外活动多，衣着较少，即使人乳中维生素 D含量（20~60 U/L）低，也能满足儿童生长需要。因此，人类这种乳汁维生素D水平状况延续至今。
婴儿配方中维生素D强化量是400 U/L。若婴儿每日摄入 750 ml 配方，其摄入的维生素 D 量大约为300 U/d，不能达到婴儿维生素D适宜摄入量400U/d ［22］， 若没有额外的维生素D补充，配方喂养儿所摄入的维生素D量也是不足的。
户外活动很重要，但不一 定所有婴儿能有足够户外活动时间。冬季北纬34° 以上地区到达地球的紫外线辐射量微不足道，皮肤维生素 D 合成受限。为保证所有婴儿其他季节有 足够的维生素D，建议母乳喂养和配方喂养儿均需要补充维生素D［34］。
临床问题12：补充维生素D的方式？
推荐意见12：推荐每日维生素D口服补充的方 法。当依从性差时，可采取间断大剂量维生素D口服方法；当胃肠道疾病时，可采取间断大剂量维生素D肌内注射方法（1B）。
五、不同维生素D及活性维生素D及其他
临床问题 13：选用维生素 D2制剂还是维生素 D3制剂？
推荐意见13：优先选用维生素D3制剂（1B）。
维生素D2是植物来源的维生素D，维生素D3是 皮肤接受阳光照射合成的维生素 D。20世纪 80年代之前以维生素 D2应用更为常见，而近 20 年应用维生素 D3更多，维生素 D3占 61.6%［35］ 。
临床问题14：活性维生素D是否可用于维生素D缺乏的预防和治疗？
推荐意见14：不建议使用活性维生素D预防和治疗维生素D缺乏或营养性佝偻病（1D）。
活性维生素 D（阿尔法骨化醇和骨化三醇）是替代肾脏产生的1，25（OH）2D而发挥“钙磷代谢”调节作用，即“骨骼作用”。非骨骼组织也含有 1α‑羟化酶，能利用循环中的 25（OH）D（肝脏转化而成）转化为 1，25（OH）2D，以自分泌和旁分泌方式发挥非钙磷代谢调节作用，即非骨骼作用［42］。
维生素D具有骨骼作用和非骨骼作用，活性维生素 D（阿尔法骨化醇、骨化三醇）只有骨骼作用，而不具有维生素D的非骨骼作用。
不建议使用活性维生素 D，因活性维生素 D可增加高钙血症风险［14，39，43］。
临床问题15：补充维生素D时需要补充钙吗？
推荐意见15：建议补充维生素D同时保证膳食钙的摄入量（1D）。
维生素 D营养状况是以血清 25（OH）D水平定义和分级的，但尚无反映机体钙摄入量营养状况的可靠生化标志物，难以明确定义“钙缺乏”，几乎没有数据能说明预防营养性佝偻病最低的钙摄入量［9］。
自然界含钙食物丰富，提倡儿童天然食物补钙，乳品是最好钙源。虽然维生素 D 与钙吸收关系的证据不多，2016 年“营养性佝偻病防治全球共识”仍明确建议预防儿童营养性佝偻病时宜有足够膳食钙摄入［9］。
0~6 月龄和 6~12 月龄婴儿钙适宜摄入量分别为 200 和 260 mg/d。因人乳平均钙浓度为291 mg/L，婴儿配方中钙含量为405~650 mg/L［45］，故人乳与婴儿配方均能满足婴儿预防营养性佝偻病钙摄入量。
若 12 月龄以上的幼儿膳食钙摄入量≤300 mg/d，则发生佝偻病的风险增加，这种风险与血清25（OH）D水平无关。但各国儿童营养指南均建 议 儿 童 摄 入 牛 奶 500 ml/d。 牛 奶 含 钙 900~1 200 mg/L亦可满足钙营养需要。
2016年“营养性佝偻病防治全球共识”依据每日膳食钙摄入量把钙营养分为充足（>500 mg/d）、不足（300~500 mg/d）和缺乏（<300 mg/d）3种状况［9］，宜避免儿童钙不足或缺乏。
临床问题16：补充维生素D的同时是否需要补充维生素A？
推荐意见 16：建议补充维生素 D 时，根据所在地区及儿童营养状况补充维生素A（2D）。
维生素 A 和维生素 D 均是与儿童健康关系密 切的微量营养素。年龄越小发生率越高；农村地区儿童维生素A缺乏发生率高于城市。
我国约 1/3 的学龄前儿童血清维生素 A 水平不足。因此，我国儿童面临的营养问题是儿童维生素D缺乏和维生素 A 缺乏较为普遍存在。世界卫生组织建议在维生素 A缺乏的地区将 6~59月龄婴儿和儿童补充维生素 A 作为一项公共卫生干预措施。
参考文献略。
