解决NICU喂养困难：评估和管理（一）

Sudarshan R. Jadcherla, MD, FRCPI, DCH, AGAF  Professor of Pediatrics

Associate Division Chief of Neonatology, Academics Divisions of Neonatology, Pediatric Gastroenterology and Nutrition

Director, The Neonatal and Infant Feeding Disorders Program

Principal Investigator, Innovative Research on Feeding Disorders Program

Nationwide Children's Hospital Research Institute

The Ohio State University College of Medicine, Columbus, Ohio, USA

解决NICU喂养困难：评估和管理（一）

喂养困难的评估工具

下面我跟大家分享一些喂养困难的评估工具。首先是一些简单的观察，比如用一些标尺来做标准化观察，如经口喂养估量表（OFS）和新生儿口腔运动功能评估量表（NOMAS），或者有时候会进行结构化评估，比如上消化道、吞咽造影等放射检查。或者使用纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查（FEES）/纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查合并感觉测试（FEESST）。这些检查可以在病床边进行。然后，是关于胃食管反流（GERD）评估的pH阻抗测试。对咽-食管运动评估的测压法，也可以用来评估婴儿的成长程度。吮吸/吞咽评估也是一样。有时候会用表面肌电图（surface EMG）来评估吮吸的强度。还有关于鼻腔的评估，我们可以利用呼出的气体温度高些而吸进的气体温度低些来检测婴儿的吸入和呼出。所以一个简单的观察，包括婴儿的呼吸、行为等，都可以给出很多的信息。根据你的实际需要，这些工具和方法都可以应用到很多NICU的情境中。

放射检查

喂养造影可以帮助排除误吸，或是用来评估口部动作或神经肌肉异常。上消化道检查可以用来排除结构性异常，包括先天性气管食管瘘、内部或外部原因造成的食管梗阻、纵膈肿块、狭窄、旋转不良。这些情况可能出现在病况复杂的婴儿中。要注意这些检查都存在放射暴露，因此我们希望尽量避免做这些检查。

消化道评估

解决NICU喂养困难：评估和管理（一）

这里是几个用消化道检查来辅助评估上消化道异常的例子。第一张图，它不应该被叫做胃食管反流病（GERD），因为在婴儿中，食物反流是很常见的，注意这不意味着该婴儿就一定有GERD。第二张图是食管裂孔疝，这些婴儿可能有喂养和吞咽困难，可能会有误吸。第三张是旋转不良的例子，很常见。有旋转不良的婴儿可能有外科急症风险。所以，在那些有持久性喂养困难的婴儿中，可以做上消化道检查来排除这些问题的可能性。

结构性评估

解决NICU喂养困难：评估和管理（一）

可以采用耳鼻喉评估方法。这里的四张图分别是玻璃体囊肿、声带麻痹、肉芽肿/息肉、喉裂的例子。考虑到耳鼻喉的问题是非常重要的，尤其在那些之前接受过喂养，而现在无法正常接受喂养的婴儿中。在喂养过程中，婴儿会有吞咽和进食的协调，这时候婴儿可能会有打嗝、噎食等症状。如果你看到这些症状的话，可以考虑做一个结构性耳鼻喉评估。

内镜

采用一些内镜方法来评估咽、食管、喉的解剖病理情况。一种叫做FEES，是用来评估吞咽的灵活度，另一种叫做FEESST，用来评估吞咽的敏感度。如喉部能开合，则是正常的。如果喉部不闭合，那说明有问题了。咽的吞咽能力可以在检查中观察，如果在咽部，食物有滞留、渗透或者误吸（进气管），内镜检查也能检查出来。内镜检查的缺点包括：①需要镇定或麻醉：因为你需要把内镜放到鼻腔里，会引起婴儿不适，有时会用到局部麻醉、轻度镇定等。当你使用局部麻醉或者轻度镇定时，会有吞咽反射作用保护气管。②无法在所有医院开展，无法在小婴儿上进行。有时候我们需要把婴儿紧紧地抱在怀里，以防婴儿乱动干扰诊断。在刚初生的婴儿中，用内镜检查就很难做到，因为内镜不是很小，很难获取信息。③即使在经验丰富的医护人员的照看下，并发症仍然会发生。

食管评估

这里是一个用pH阻抗探针测定24小时内有无发生GERD的例子。根据反流的高度，如果能接触到pH感应器，就能看到pH值的降低。

咽-食管评估

这种方法是咽-食管测压，是用压力传感器来评估吞咽肌肉功能。不需要接触任何放射物，可以评估从咽到胃的神经结构是否有麻痹的情况发生，从而决定是否可以继续喂养。

原始反射评估

婴儿吞咽会涉及好几个本能反应下的原始反射。最简单的做法是我们拿起奶瓶喂养婴儿，观察婴儿的进食情况。可以用一个沾了奶的奶嘴放到婴儿嘴里，婴儿会产生多次吞咽动作，其他重要体征都正常。在没有刚才提到的咽-食管测压的情况下，观察婴儿用奶瓶进食的状况，观察呼吸和其他指标，如果一切都良好的话，说明喂养正常。从另外一个角度说，如果食物喂的更快些，你可以看到更高频率的吞咽动作，婴儿也会逐渐适应。这是正常的适应过程。在同一个婴儿中，如果在喂的更快的情况下看到心跳降到107次/分，氧饱和度降到77%，需要考虑降低喂养速度。