这些天的一天——胸外科学徒日记
12个小时后，我就要站在手术台前，接过手术刀，准备开胸。
夏日的傍晚，窗外倾盆大雨，病房里除了值班的医生外，人们早已经鸟兽般匆匆散去。我盯着电脑屏幕上的胸部增强CT，在脑中一层一层地重建这个巨大的胸腺瘤，想象可能遇到的困难和陷阱。我闭起眼睛，一瞬间进入意念的虚空，开始进行意念手术，对了，这个本领是看过《白色巨塔》后和财前医生学的。
劈开胸骨后，右侧的胸腺上极应该很容易处理，然后将右侧纵膈胸膜和胸膜外脂肪仔细地推开，沿着右侧心包表面的层次将右侧胸腺和瘤体仔细分离，我要仔细体会电刀尖端触碰组织的深度和力度，同时还要准确判断呼吸起伏的浮动距离，精准地开打每一个层次。
处理胸腺左上极时都是紧贴着左无名静脉操作的，如果瘤子侵犯了无名静脉，我们要做好血管置换的准备，从CT影像上可以看到血管壁和瘤子之间的脂肪间隙，预示着操作难点可能并不在这里，接下来继续解剖游离中央静脉，结扎，剪断。
在处理左侧纵膈胸膜时，我停下了，瘤子有10公分这么大，主要突向左侧胸腔生长，从CT上可以看到左上肺固有段已经明显受压变形了，能不能将肺从瘤体上分离下来呢？左肺门处的左肺动脉主干和肺静脉也貌似和瘤子没有明显的界线，需不需要切除左上肺呢？如果瘤子把整个左肺动脉主干吃死了，那岂不是要切除左全肺？她的肺功能能耐受全肺切除吗？对了，还有左侧的膈神经应该如何显露呢？被瘤子包饶在里面还是被推开了呢？从哪个方向突破才不会损伤到膈神经呢？还有心包需不需要切除呢？
一只温暖的大手轻轻搭在我肩膀，瞬间将我从意念的虚空中拉回来，我回过头看到一双疲惫的眼睛，原来是L师兄，我们会意地相视而笑，我顿时明白了，刚才他在里面的办公室正在和我做着同一件事。
“血管置换应该不需要，正中开胸切除左上肺比较困难，不行就准备半河蚌切口吧，对了，把胸腔镜也准备着，可以帮助我们术中显露解剖结构。”
L师兄指着电脑屏幕，解答了我刚才意念手术过程中的疑问，我和L师兄虽然搭台不多，能有这样的默契已经很难得了。
“有时候，我会去雍和宫里坐一坐，静一静。”
L师兄的意思我明白，外科手术做的越多，越相信人各有命，越懂得心存敬畏，我们对于那些还未驯服的怪兽，一无所知，我们面对的敌人，还有自己内心的恐惧，我们无数次地走进生命的禁区，无数次遍体鳞伤，伤口还没来得及愈合，就又要再次进入战场，面对迷雾和未知，我们虔诚，我们不断地在修炼逆行的勇气。
外科医生的成长道路荆棘丛生，每天升级打怪，在自己和别人犯的错误中获得经验值，所有外科医生都是被师傅骂出来的，刻板重复的动作枯燥无味，但这是手术安全的保障。外科生涯就是一部西游记，其实唐僧的紧箍咒束缚不了孙悟空，选择不回花果山，这是一种修炼。
我翻开解剖图谱，试图揭开那些隐藏的通关密码，脑中闪回着曾经发生的血淋淋的教训，外科医生做手术都有自己的套路，没错，都是套路，就像练武术打拳谱，下棋记棋谱一样。平时不做手术的时候，可以在家做饭，因为做菜和手术是一个道理，心中有菜谱，做什么都是拿手好菜，不然的话厨房就会变成凶杀现场。
2个小时前，我坐在免疫内科的医生办公室，对面是明天要手术病人的女儿和女婿，看着年龄和我相仿，只是脸上多了几分生活的沧桑。我没有说话，拿来一张白纸，画着简单的手术解剖示意图，这是我的习惯，在短时间内说明白手术是怎么一回事，文字不如画画。
“我画的这个就是纵膈的主要解剖结构了，心脏周围都是大血管，这个是肺，它就长在心脏上，还有很多重要的神经也都在这个附近走行，您母亲的这个瘤子就长在我说的这些重要的结构边上，而且很有可能已经和这些血管、神经长在一起分不开了，要想完整切除瘤子的话，就很可能要牺牲一些重要的结构了，比如血管要切掉一部分再重新缝上，比如膈神经被瘤子包饶的话有切断的可能，这样术后膈肌就会上台影响呼吸功能，比如左上肺被瘤子侵犯了，很可能要切掉一部分肺组织甚至切除一个肺叶或者左全肺。。。切除范围越大，术后并发症发生的概率就越大。”
每到这个术前谈话的环节，对患者、患者家属和医生而言，都是一次考验。医生要用尽浑身解数把和手术相关的解剖知识、手术步骤、术后并发症以及术后注意事项等在有限的时间内，向可能是一辈子以来第一次听到这些陌生名词的患者和家属们解释清楚。患者和家属则要在很短时间内想象很多他们根本无法想象的术中画面和艰难抉择。
没上过手术台的人，无法想象手术过程中的惊心动魄，更无法理解外科医生在处理术中紧急突发情况的全力以赴。按计划进行的手术也充满了各种不确定性，外科医生的决断能力就是应对这些不确定性的保障。
这些还不是最难于解释的部分，最难解释的是承认外科手术的局限性以及手术失败的可能性。我们都是造物主的作品，外科医生即使通过专业训练后精通人体解剖知识和手术技巧，也不能成为生命的设计师和重塑者，人类疾病这头未知的怪兽，才是幕后黑手，我们身体设计上的先天缺陷和漏洞让我们成为了这头怪兽的猎物。
渺小弱小的我们，只能祈祷入侵我们身体的怪兽是一只温顺的居家萌宠，而不是邪恶的异形妖怪。 所以，外科医生和你说的风险，那都是可能要死人的。
“您母亲的病情你们应该很清楚了，她的病非常罕见，Good综合征(Good's syndrome,GS) 即胸腺瘤相关免疫缺陷综合征，属原发免疫缺陷病，好发于40 ～60 岁。以胸腺瘤、低丙种球蛋白血症、CD4 +/CD8 + T 细胞比值倒置、低外周B 淋巴细胞为特点。GS 的发生率约占胸腺瘤患者的10% 。免疫缺陷可或先或后于胸腺瘤出现，两者间的内在联系尚未明确。发病机制有两种假说，即骨髓基质细胞分泌的细胞因子影响B 、T 细胞生长、分化和胸腺瘤中分离出的T 细胞或自身抗体可能抑制B 细胞产生免疫球蛋白以及前B 细胞生长。免疫球蛋白替代疗法可改善B 细胞缺陷所致的体液免疫缺陷症状，是目前治疗GS 的最有效方法，但对CD4 +T 细胞减少所致的细胞免疫缺陷症状疗效不佳。切除胸腺瘤不能从根本上纠正免疫缺陷，仅缓解由其占位引起的症状如咳嗽、胸痛等。定期行丙种球蛋白替代治疗是目前改善患者临床症状,降低患者死亡率的最有效方法,但由于多数患者未能及时定期接受IVIG治疗,预后较差。”
“简单地说，这个手术风险高，手术即使成功也不能根治这个病，而且对于免疫缺陷的病人，术后感染发生率高，因为您母亲对很多抗生素过敏，一旦发生感染，比如胸骨感染，纵膈感染，肺部感染。。。医生能做的不多，术后在ICU如果不能顺利脱机拔管的话，费用也会很高，很有可能最后人财两空，你们要提前做好面对选择的心理准备。”
听到这里，患者的女儿已经泪流满面，她的丈夫在尽力给予她安慰。
“大夫，您说的这些我们都明白，我们肯定要做这个手术，总不能不给老人治病吧，我们家也就是普通家庭，经济条件一般，我们凑了十万块钱，再多了也实在承受不起，您说的选择我们已经有准备了。我们总觉得要是还有一线希望的话，怕不给老人治病的话，以后会后悔，您放心，我们相信您，您们就大胆地做吧，就算。。。手术失败了，我们也认了。。。”
我对面的这个男人搂着哭泣的妻子，尽量保持镇定地表达着作为一家之主的担当和态度。
有时候我在想，也许医生和患者的相遇是命中注定的吧，尤其是那些让你留下刻骨铭心记忆的，这是生命中的缘分，不然怎么偏偏选择了这个人进入自己的身体呢？外科医生拥有进入人类身体的权利，伤口是我们留在患者身体上的印记，那么在医生进入患者身体的时候，患者的灵魂和记忆有没有印记在医生身体里呢？
在生命的长河里，你有多少次走入了别人的河流呢？每一位患者都希望给自己做手术的外科医生是最好的医生，希望自己的医生能够拥有精湛的技艺和一颗善良的心。手术的伤口和记忆是生命中不可撤销的痕迹，也许这也是人世间最奇妙的命运连接，所谓医患关系，不本应该如此美好浪漫吗？然而，人世间，总是命运无常，福祸难测，这才是生命中最残酷的部分，我们彼此相遇，但永远不会两次踏入同一条河流。
患者的女儿抽泣着接过我手中的笔，在手术知情同意书上，写下了两个字，同意。
“大夫，那我们明天手术就全拜托您们啦。”
我离开医生办公室的时候，没有回头去看以泪洗面的她，人世间，究竟要经历多少磨难，多少抉择，才能修成正果呢？
12个小时后，我站在手术台前，接过手术刀，准备开胸。
