《伤寒论·阳明篇》笔记12｜大小承气汤的区分

二二七、谵语，直视，喘满者，死；下利者，亦死。

这两个死证，是阳要脱了，阳绝的时候，阳一直往上升，病人会直视、谵语、喘满，不能睡觉，眼睛一直瞪得大大的，连眨一下都不会，因为人的所有精力全部要耗尽才死。

正常人阴阳调和，孤阴不生，独阳不长，阴在上阳在下即地天泰卦，阳往上走、阴往下走是与正常相悖，阳绝时无法将阴固住，阴往下便“下利”。

如果是承气汤证，大便不通引起的谵语，病人也会直视，捻衣摸床，发狂奔走，但不会下利。

二二八、发汗多，若重发汗者，亡其阳；谚语，脉短者，死；脉自和者，生。

病人平常没病时一直在流汗，表示病人本身是阳虚自汗的人，医师再开麻黄汤发汗，肠胃里津液没了。亡阳就是流汗、体能流失掉了，轻则头昏，重则发狂奔走。

短脉为阴脉，代表津液不能回头了，不会自己痊愈了，就很危险。

二二九、“伤寒”，若吐，若下后，不解，不大便五六日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视；脉弦者生，濇者死。微者，但发热，谵语者，“大承气汤”主之，若一服利，止后服。

伤寒应汗法，误治用吐下法，结果病入里，“不恶寒”就是阳明证，一个人讲话好像看到鬼，严重的发狂不认人，其实只是大便的浊气顺着肠子进入血管，再跑到心臟、跑到脑上去而已。“循衣摸床”，折衣服，沿着床边摸着走，“惕而不安，微喘，直视”，这种症状很危险了。弦脉是实证，代表东西堵到，濇脉是虚证，代表津液伤到，虽“濇者死”，仍要搏手救之，在承气汤中加补阳的药，比如肉蓯蓉、人参。大承气汤下去，大便出来小便淡黄，代表清干净了，药即停。

图片来源网络

二三〇、“阳明病”，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭则谵语，“小承气汤”主之。若一服谵语止，更莫再服。

阳明证的人汗流很多，“胃中燥”，不单单是胃，还指肠，肠胃没津液了，大便硬，谵语，用小承气汤。这一条辨跟前条的区别在于：有放屁。小承气汤证在小腹关元附近有压痛点，大承气汤证在肚脐两侧天枢穴附近有压痛点。

二三一、“阳明病”，谵语，发潮热，脉滑而虚者，“小承气汤”主之，因与“承气汤”一升，汤入腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微濇者，里虚者，为难治，不可更与“承气汤”。

阳明证，脉当实，现“滑而虚”，滑脉就是血管里的血走得很急，虚脉就是重按没了，给小承气汤，喝完放屁再加服，不放屁则停喝。观察一下，第二天不大便，脉微濇，是里虚者，难治，不再用承气汤，用补虚的方。

这一条辨是讲：承气汤下去大便不出来的话，先守，不强攻。

二三二、三：“阳明证”，谵语，有潮热，反不能食者，直“大承气汤”下之，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞭耳，宣“小承气汤”。

这一条辨是用能吃和不能吃来区分大小承气汤。不能吃东西代表肠胃里堵到了，干燥的大便往回逆，不想吃东西，没胃口。

大便鞭也是小承气汤证，大便细细长长的，像鞭子一样，大承气汤是完全堵到了，根本没东西出来。