大陆临床营养的未来
陈永春个人简介陈永春，河南省人民医院营养科主任；中国老年医学学会营养与食品安全分会常委，中国医师协会营养医师专业委员会委员；中国营养学会临床营养分会委员；河南省营养学会常务理事、河南省营养学会科普工作委员会副主任委员；《中国临床营养网》架构师。
一、引子
近十年来，面谈、电话、网络联系了数千名医院营养师和业内同行；他们都有些类似的问题：“红旗还能打多久？未来是什么样子的？什么时候日子能好转？前景如何？峰点在哪里？”等等。
近一年来，面谈、电话、网络联系了数百名医院营养师和业内同行；依然还是此类的问题，变化在于提问频度不断增强。
近一个月来，走访了4所业内企业，面谈了决策层、管理层和执行层，回答了约百个大大小小的问题，其中最强烈的一个提问是：“到底这个产业的中长发展预期是什么？”
这里不代表任何组织和他人，不是权威，不是客观，不论对错，不纠缠，不对嘴；仅仅表述一下当下自己的主观感受，纯属心血来潮的口述；当明天太阳升起时，也许又变了；因此不足为奇，不能当作咨询案例，仅供业内朋友娱乐。
二、猜测、预判
1.从整体来看没有任何问题，前景广阔，方向光明；但是全国各个地区差异还是非常大，多是以省级行政区域作为发展单元的，若干个经济、文化、卫生意识较接近的省的发展比较近似，形成一个“簇”，全国的学科发展就是由六七个进度不同的“簇”组成的。
2.预计10-15年后有质的变化，能够实现大家所预期的高点（特征：有相应法规支持，学科被国家承认，有了相应的高等教育专业，学科队伍相对健全，收费项目较完善，队伍约在10万人）。从发展速度来看，应当是比改革开放的前30年速度要快的多，且呈明显的加速度；发展的速度曲线不是一个简单的、斜向上方的直线关系，约是每3-5年为一个小的单元，持平上扬、再持平再上扬，大约是这个形态。
3.未来10-15年的快速发展期，重心是在“规范”和“高效”，对于现有的人员、组织结构、主要工作、常规技术的规范；“标准”、“实用”、“高效”应当是主旋律。
三、印象依据
1.学科带头人
事业的发展关键在“人”，特别是队伍中的“领头人”；学科的发展规律可以从学科带头人的成长轨迹去推测。
目前国家、省、市三级的医院营养科主任年龄大多在38岁-55岁之间，这一批人的世界观已相对固化，命运的轨迹大致定了；下一轮的营养科主任主流是82年-88年出生的这一批营养学硕士，大部分是女性，目前身上“小资”的味道还有些浓，对待生活、工作、婚姻还有一些“幻想”，再过10年，小资的香水味散光了，泡泡也都被现实戳破了，黄花瘦的小女人也到了丰乳肥臀的季节了，届时年龄大约在36岁-44岁，到了独当一面担任科主任的时候了；然后再过五年，也就是40-50岁，这个年龄段对于女性来说是大展身手的职业黄金年华，这个学科能得以振兴、昌盛。
2.医疗环境
临床营养仅仅是整个医疗体系中的一个片段和分支，须放在整个医疗改革的环境中去考量和研究。我是党员，在政治上与党组织保持坚决的一致，同时是也一名职业工作者，不能妄议专业以外的事，特别是国家大事；但有一天夜里做梦，梦见了大约10-15年后我国医改基本成功；尽管梦里既有黄粱又有乾坤，但梦话总还是不当真的。
目前国内医疗卫生主体还是治疗为主，预防的比重相对不足。临床营养是个交叉学科，是医学与营养学的碰撞，也是临床医学与预防医学的交叉。无论是数百万的医疗卫生工作者，或是卫生行政官员、医疗保险资产管理者，以及老百姓，经过10-15年的发展，将深切认识到以治疗为主的巨大弊端，形成比较一致的共识，而后方才重视预防医学，临床营养学科（医院营养科）才会得以无争议的发展。
3.国家整体发展
如果不发生战争、极其重大的灾祸，按照现在的发展趋势，尽管中间有许多起伏，但10-15年后，我国的整体实力会再上一个大台阶；仓廪足而知礼节，小康阶段实现了，会更加注重健康营养，同时从九十年代我国高等教育快速发展（尽管“高招扩容”有许多非议，但从历史上看应当是收益远远大于弊端，因为教育能够改变一个人和一个民族的命运），从那时起大量的国民接受了高等教育，大约10-15年后，扩容后的一二十年的这批毕业生大多进入了中年，个人收入、社会层次和购买力也几乎达到了顶峰，对于营养的认知和购买力也会相应提高的；有需求才有供给，有充足需求方有有效供给。
4.工作规范
主观的讲，目前学科的工作太随意，多是出自内心的，想怎么做就怎么做，既不是按照行业规范（当然现在行业规范是不清晰的、非强制性的），也不是从被服务者的角度设计和实施的，于是工作过程流于形式，工作效果差强人意，工作效率不足为道。这些现象逐渐将被业内同行朋友所认知并形成共识，然后才下决心去改革（多数人还是讲究眼见为实，不听道理的；相信眼睛看到的、耳朵听到的和自己能理解的，然后才会接受和执行；缺乏广泛共识就很难可持续的长期改进。）让大多数人亲眼看见并形成广泛共识而后而规范，可非一朝一夕之功，更不是通过一场运动、一个口号、一个培训班能完成的，大约需要10-15年。
现在已经看到一些好的端倪，例如中国医师协会今年办了几期营养科主任培训班，就是在规范各地学科带头人的工作思维方式，促进工作更规范、更标准、更有效；《中国临床营养网》顾问石汉平教授近几年开展的数十期的肿瘤营养培训班，效果也很明显；前几日《中国临床营养网》顾问叶文锋主任与江华主任在西南某肿瘤医院对临床医护开展了规范化的肿瘤营养培训，也很有现实意义；《中国临床营养网》这几年的年底在郑州举办《临床营养实用技能培训班》，同时也和各个业内企业在某些关键技能上开展专项培训和竞赛，应和得也是这个节拍。
5.技术与效率
纵观我国近几年的经济变化，出口受阻、国内需求不能得到有效满足，物质条件和经济收入高的人相信国外品牌去海淘；不评价不纠缠是非对错，但提示一点：国内现存的生产效率低下、技术水平落后，这两点是上述现象的重要成因；我想未来10-20年内的重心会放在弥补这两个短板上，通过各种方法强化技术含量、提升效率，实现国家振兴。
这种推理过程几乎也可以适用于临床营养学科；目前大陆医院营养师数量约8千名的动态数字，从理论上和国际惯例上看这应该是远远不够的，但为何各地迟迟不增加？去除政策滞后和收费标准缺失等障碍外，还有一个重要原因：原有的这8千名“老人”的技术水平薄弱、工作效率低，于是“新人”就不会来。学科要振兴，同样是要解决这两点：提高技术含量、提升工作效率。从现在着手开始，要全国范围内见到成效，也大概需要10-15年的光景。
6.其他种种因素，碍于时间关系，一概略去。
四、分类建议
假如同意上述（缺乏足够证据和严谨逻辑的）主观臆断，那么就提一些分类建议，供业内朋友晚餐后娱乐。
1.业内企业：
企业是社会的发动机，是学科发展的主要支柱性力量之一；假如相关企业都是苟延残喘和濒临倒闭，这个学科能够健康发展，纯属做梦。
①半数以上需要找个长时间的靠山为宜，靠山大部分是资金充沛的母公司/集团；从股市很难得到资助，风险投资对时间要求的很紧，多半是要求“急功”的。
②也需要治标的，不得不采用些现实的手法打些擦边球，才能保持足够的现金流支撑过这10-15年的成长期，毕竟输血总是一时的。
③官僚和僵化的企业生存几率很小；机构庞大、层级过多、制度重重、机制僵化的企业估计连秋天都看不到，刚进入盛夏就暴毙了。
④多数企业都有系列产品，但至少保证要有一个主打产品，这款产品应足够锐利，性价比高，或者具技术优势，如热刀切牛油般的进入市场，该单品的市场份额占有足够优势；倘若没有产品技术优势，就要寻求市场经营策略优势，或者是企业机制优势，在这种贫瘠的土地上，这三种优势都没有的平庸企业就身陷险境了。
⑤在销售产品的过程中，至少要在某一个领域推动了这个行业在规范和精细化的进展，例如肾内营养、内分泌营养，或者是营养宣教，或者是营养科普，总之要在某一个具体领域上作为行业的先行者，引领和带动行业发展。
2.相关的卫生行政领导及学科领袖：
①未来10-15年内，应当是首先是点状突破，以省为单元，以某个细分领域为单元，以某一项关键技术为单元，快速推进，取得成效，然后推广之。
②注重对实践技能的规范，对这些日常工作严格要求，近期不要先求大求高，目前这个学科的基本功太薄弱了；这两年参加中国医师协会与国家医学考试中心联合举办的临床营养师培训与考核工作，在服务的过程中学习、收获许多，感受日益深刻，觉得他们的思路是很正确的；不管将来这个项目如何，但严格工作流程，强化基本的工作技能的思路是正确的，方向没错。
3.对于《中国临床营养网》的各位顾问、专兼职编辑和热心关注者等同仁：
①坚定理想信念。尽管我们不是卫生行业部门，也不是官办学会/协会；但只要顺应历史潮流，不断提高道德水平，意志坚定；在未来的10-15年内，《中国临床营养网》是有可能被历史允许活下去的。
②坚定品德修养。将思想解放与实事求是结合在一起，在法律法规和道德的框架内，主动自愿做大家不屑做、不敢做的事情，甘愿为天下奚，时时反省与改进，胜不骄败不馁；得道才能多助。
③坚定努力方向。首先服务好业内企业、学会、协会和平台组织，然后直接服务医院营养科和营养师，从而间接服务好门诊和住院患者及其家属，最终服务好13亿国民。
④坚定工作目标。最重要的一件事情只有一个，那就是发起、引领和推动“临床营养优质服务”系统工程；其他所有的工作都应当纳入到这个体系当中，为之所努力。10-15年后就会看到成绩。
4.国内的营养科主任同仁
①来自于行管后勤的、非医学卫生专业的现任营养科主任：作为医院的一员，组织上让干什么就干什么，这是一种职业精神和组织原则，从所在医院的角度看，没有任何错误；这就是事实和历史，大家都是要尊重事实和历史的，我结交了不少此类行业内的朋友，他们多是好人，也真的想把工作做好，只不过力不从心、百般滋味而已。对于这一批朋友，我的建议是：在力所能及的范围内，还是要进一些营养学硕士和博士的，世界总归是她们的；完成了这关键的一步历史使命，就算是对组织有所交代，对得起医院的信任了。
②从护理、医务和其他临床科室转行过来的营养科主任：除了做好目前的工作以外，主要的历史使命还是要抓紧时间进一些营养学硕士和博士，且将他们外派进修、培训，帮助他们尽早成为科室骨干，将来能接好班。
③如果是出身于八九十年代营养专业毕业的科班营养科主任：未来10-15年是您的黄金年华，责任非常艰巨，既要发挥专业所长，将自己的院内工作做好，成为区域内的先进和榜样，也要积极参与国内的各种学会、协会和行业活动，为区域和全国的学科发展贡献力量，这是您不容回避的历史使命。在院内精挑细选，培养合格的接班人，我认为大中型医院的营养科主任要培养至少10-15年，而且听话的、看顺眼的、有希望的未必是最终合适的，是骡子是马拉出来遛一遛，在实践中验证谁是真金白银，谁是金玉其外。
④还有一批由于历史原因留下来40-55岁左右的老同志，他们有的是领导家属，有的是健康状况不佳；这也是历史原因和客观现实，我们要尊重，不能也无法去排斥。我建议这些同行要低调，切忌在科室拉帮结派，不要因为自己的特殊情况而带动其他同志消极度日，尽量避免给年轻营养师带来负面影响，而是要鼓励她们更好的工作；自己在力所能及的范围内做好本职工作，例如：如果出自于某一临床科室，可以把原有临床科室的营养工作搞一搞；如果是领导家属，能否为营养科争取一些政策和扶持？人与人是不能直接比较的，能力大小不同，只要是在自己的实际基础上，，尽心尽力能做多少做多少，就是胜利。
⑤82年-88年出生的一批营养学硕士和博士学历的营养医师，要认清现实，要有历史使命感，将自己视为未来的社会栋梁，积极向上，严格要求自己，能受得起委屈，工作上精益求精；不要做“小女人”，尽快去掉“小资”调调，少看些韩剧和清宫戏；要尊重历史，一切绝非偶然，表面上的不合理自然有它的合理之处；尊重那些因为种种特殊原因未能高效工作的老同志，尊重和服从领导，哪怕科主任是过去的医院司机；要少讲道理，拿成绩来说话，争取在未来10-15年内成为学科的主干。
⑥还有一批年轻人，她们是医学营养专业的高职高专毕业生，或是从护理专业转行过来的同志；要有充足的自信，有大量适合的岗位在等待你，例如：内科系统的营养宣教、营养健康管理、膳食营养管理、慢病营养干预、营养咨询等等。我也看到此类许多优秀的个案和先进典型，成为技术骨干和科主任的，她们并不因为学历低而成绩差，关键是要找到适合于自己的专业方向，一口气干下去，避免混日子；另外，要一边认真工作，一边坚持继续教育。
五、结束语
1.要充满信心，越是好事越艰难，越是好人越受折磨；既然选择了这个行业，那就认命吧，去掉一切幻想，放弃一切奢望，戳破一切泡泡，万事靠自己，而后方得“人助”和“天助”。
2.将解放思想与实事求并重；结果重于过程、重于理论、重于道理；流行的、容易理解的、听上去方便的理论和技巧，多数可能“不适应”当下和未来五年内的工作环境。
3.营养师个人和业内企业，今后十年的重心就在规范、强化、完善基础细节这一焦点上。从点状入手，将日常已经开展的工作做得更精致、更高效，好运自然来；提高技术含量、提升工作效率，学科方能振兴。（人们常常疑惑于为什么第二步第三步迟迟不到，往往是因为第一步没走好，请把第一步走的扎实、走的精彩）
祝业内的朋友工作顺利、身体健康，更好的为人民服务！
陈永春 口述 许 桢 速记
