原发性肝癌
肝脏的生理作用
肝脏在代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水电解质调节中都起到了非常重要的作用。
1.代谢功能：人体中所需的糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素都是通过肝脏或在肝脏的参与下完成代谢的。以调节葡萄糖的功能最为活跃，肝是合成和储藏糖原的场所，参与维生素等的代谢，储存v A、B、D和K等，调节营养供应和能量需要的平衡，故可认为肝是人体最重要的调节器官
2.胆计生成、排泄
3.解毒作用
4.凝血机制：体内所有凝血因子，都由肝脏合成
5.免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，可吞噬、隔离、消除、改造入侵和内生的各种抗原物质。
6.其他：人体血容量调节、热量的产生和水、电解质的调节。
肝癌的病因
1.肝炎病毒（HBV、HCV）、肝硬化
2.黄曲霉毒素（AFT）
3.饮用水污染
4.饮酒因素
5.遗传因素
亚临床肝癌的定义？
亚临床肝癌：没有明显肝癌的症状和体征者，通常是采用甲胎蛋白和影像器材体查所发现
肝癌的组织学分类
1.肝细胞癌（HCC）：95%
2.胆管细胞癌
3.混合细胞癌
肝癌的大体分类
小肝癌<3cm
结节型：3～5cm
块状型：5～10cm
巨块型>10cm
弥漫型
肝癌最重要的转移方式
肝细胞癌的转移发生率很高，早期的小肝癌也可能出现转移，通常都在肝内播散，然后出现肝外转移。肝癌细胞先进入血窦，然后侵犯门静脉分支或肝静脉分支，门静脉累及后可引起肝内播散，肝静脉累及后即可进入体循环转移至全身各部。胆管细胞癌的转移则以淋巴道转移居多，常转移至肝门淋巴结锁骨上淋巴结
原发性肝癌的定性诊断
1.甲胎蛋白（AFP）
2.肝功能及肝炎抗原抗体系统
3.其他：异常凝血酶原（DCP）、α- L-岩藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰转肽酶同工酶（γ- GGT）、铁蛋白、癌胚抗原（CEA）、CA19-9、抗胰蛋白酶（AAT）
原发性肝癌手术前的定位诊断
1.超声显像
2.CT检查
3.MRI检查
4.肝动脉造影
5.正电子发射体显像（PET）
超声显像的价值
超声显像的价值：1.确定肝内有无占位性病变，可与AFP联合普查——初筛，有助于早期发现肝癌；2.提示占位性病变的性质，鉴别是液性或实质性占位，并可进一步了解占位病变的血供情况，协助诊断与鉴别诊断；3.有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系，以利于指导手术的进行；4.有助于了解肝癌在肝内及邻近组织器官的播散与浸润，现实肝内门静脉及其分支是否存在癌栓；5.可在超声引导下进行经皮肝穿刺活检或做瘤内无水乙醇注射
优点：无创、价廉、可重复、无放射性损伤
缺点：存在盲区，准确度受限
早期肝癌的排查方法
1.人群普查
2.高危人群的筛查与随访
3.健康体检
高危人群的定义
高危人群：1.肝癌高发区的自然人群；2.有肝炎病史或HBsAg（+）、HCV- Ab（+）者；3.有肝癌家族史者；4.原发性肝癌切除术后患者
中晚期肝癌常见的临床表现
1.右上腹疼痛（最常见、首发）：多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后加重
2.消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等
3.全身症状：乏力、消瘦等，晚期可成为恶病质
4.弛张热且抗生素无效
5.腹泻
6.上腹部肿块：右叶下段——右肋下直接扪及肿块；左叶——剑突下肿块或左助下肿块
7.黄疸
8.腹水、下肢水肿：腹胀和移动性浊音，常伴双下肢凹陷性水肿
9.其他：出血倾向、右肩背疼痛、皮肤瘙痒、肝硬化表现（脾大、肝掌、肝舌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张）、肺／骨转移表现
原发性肝癌的临床诊断标准：
1+2a或1+2b+3
1.具有肝硬化及HBV和（或）HCV感染的证据
2.典型的肝癌影像学特征。CT/MRI：肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱
a.如果肝脏占位∮≧2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可确诊肝癌
b.如果肝脏占位直径为1～2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可确诊肝癌
3.AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排出其他原因引起的AFP升高。
原发性肝癌的鉴别诊断
1.AFP阳性肝癌的鉴别诊断：妊娠期、生殖腺胚胎源性肿瘤、消化道肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化等
2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断：继发性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿、肝肉瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生及肝结核等
肝癌的治疗
原则：早期有效治疗、综合治疗、反复治疗
肝癌治疗的三大根治性治疗手段：手术切除、肝移植、局部消融治疗
手术治疗：肝切除术、肝移植术及非切除性手术治疗
肝切除术：根治性切除和姑息性切除
根治性切除：1.肿瘤数目≤2个；2.无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；3.无肝内外转移，完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；4.术后2月内AFP降至正常、影像学检查未见肿瘤残存
术后并发症：
1.肝功能衰竭
2.术后出血
3.膈下感染
4.胆汁瘘
5.上消化道出血
肝癌肝移植的适应症——Milan标准：单个肿瘤直径<5cm，肿瘤个数<3个，且每个肿瘤∮<3cm，无肝内大血管浸润，无肝外转移。
非切除性手术治疗：1.术中经肝动脉插管药物灌注或栓塞化疗；2.术中门静脉插管化疗；3.术中肝动脉结扎；4.术中肝肿瘤微波固化；5.射频消融治疗；6.无水乙醇瘤内注射；7.液氮冷冻治疗；8.高功率激光气化治疗
经皮肝动脉栓塞化疗术（TACE）
适应征：①肿瘤不能手术切除，或不能而耐受手术者；②复发性肝癌无法手术切除；③肝癌切除术后仍有残留
禁忌证：①肿瘤体积占肝实质的70%以上；②肝功严重损害；③全身情况差，估计无法耐受治疗；④肿瘤远处转移
治疗原理：肿瘤主要由肝动脉供血，而非癌的正常肝組织则由门静脉和肝静脉共同供血。肝脏血运来源于肝动脉占25%，原发性肝癌的血供则90%来自肝动脉，少部分则由门静脉供血。同时化疗药物的疗效与局部血 药浓度呈正相关
并发症：①急性胆囊炎：胆囊缺血坏死；②胃、十二指肠（缺血）溃疡；③肝功能衰竭
预防方法：掌握好栓塞的适应证与禁忘症、栓塞程度、栓塞剂的用量及避免异位栓塞
选药原则：一次性大剂量，药物浓度高而持续时间短的特点；选择以细胞周期非特异性东伤药为主；选择特定肿瘤敏感的药物
肝癌的分子靶向药物治疗：
多靶点药物：索拉非尼、舒尼替尼
单靶点药物：厄洛替尼、吉非替尼
单克隆抗体：贝伐单抗、西妥昔单抗
化疗：全身化疗、肝动脉插管化疗、门静脉化疗
药物：5-FU、阿霉素、丝裂霉素和卡铂；氨甲蝶呤（MTX）、5-FUDR、顺铂、噻替哌（TSPA）和喜树碱
放疗的适应症：1.一般情况好，KPS≧70分，肝脏功能Child-PughA级；2.肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或治疗位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或患者拒绝手术；3.门静脉癌栓；4.远处转移灶的治疗
生物免疫治疗：免疫增强药物、细胞因子、效应细胞输注、肿瘤疫苗、放射免疫治疗、基因治疗、生物化疗等
对症治疗：
癌痛——WHO的三级阶梯
癌性发热——非甾体类药物
腹水——限制水、钠的摄入，并应用利尿剂，一般以联合、间歇、交替应用为原则
低蛋白血症——输全血、血浆或白蛋白
肝癌的预防
一级预防（病因预防）：指使人们避免和尽量减少接触已知的致癌物或危险因素，从而预防肝癌发生所采取的一系列措施
二级预防（三早预防）：早发现、早诊断、早治疗
三级预防：指对肝癌患者采取最佳的治疗措施，以求提高肝癌患者的生存率、改善生活质量等，主要遵循“积极、综合、特异”的原则。
