子宫内膜癌的不同分型及治疗方法
子宫内膜癌是一种子宫内膜上皮源型的妇科恶性肿瘤，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率明显上升，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。宫内膜癌分两种类型:Ⅰ型占子宫内膜癌的80%以上，常与高雌激素环境刺激有关。该型通常为子宫内膜样腺癌，组织分化级别低，雌激素受体和孕激素受体为阳性。往往发生在年轻、围绝经期妇女，预后一般较。Ⅱ型约占子宫内膜癌的20%，常发生于绝经后的老年妇女，组织学类型多，如浆液性细胞癌、透明细胞癌和癌肉瘤。该型子宫内膜癌常发生在萎缩的子宫内膜环境，临床进展快，预后差。该型雌激素受体和孕激素受体为阴性。
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1、诊断与检查
尽管某些高危人群如Lynch Ⅱ型综合征患者可以通过子宫内膜活检或者在绝经后阴道超声来监测子宫内膜，子宫内膜癌的筛查意义是不大。出现症状后，超声是首选的检查方法，子宫内膜厚度少于5 mm时其阴性预测价值高达96%。可以使用多种一次性器械进行子宫内膜活检。有些病例可以应用宫腔镜检查。宫颈狭窄或不能耐受操作者，可在麻醉下行宫腔镜检查和刮宫。盆腔触诊不满意者，可用阴道或腹部超声来评估附件病变。
子宫内膜活检病理报告至少包括肿瘤的组织类型和分化程度。应常规做胸部X线、血生化全项（肝肾功能）和血细胞计数检查。晚期患者测定血清CA125对随访可能有一定价值。
对肝功能异常、临床发现宫旁或阴道侵犯的病例，应评估是否有远处转移。有高危因素的患者，腹部和淋巴结影像学检查对决定手术方式有一定帮助。怀疑有膀胱或直肠转移的病例，膀胱镜检和（或）直肠镜检查可能有帮助。评估肌层浸润深度和宫颈累及的最准确手段是MRI和术中冰冻病理检查。在评估淋巴结转移方面，CT和MRI作用是相同的，但是两者均不能替代手术分期。
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2、肿瘤预后高危因素
子宫内膜癌的高危因素包括：
（1）G3级肿瘤（分化差）。
（2）肌层浸润＞50%。
（3）淋巴脉管间隙浸润。
（4）非内膜样癌组织类型（浆液性、透明细胞、未分化、小细胞、间变性等）。
（5）宫颈间质浸润。
子宫癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。宫颈癌的转移，可向邻近组织和器官直接蔓延，向下至阴道穹窿及阴道壁，向上可侵犯子宫体，向两侧可侵犯盆腔组织，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直肠。
3、分期
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采用2009 FIGO手术分期（表1），采用放疗的病例仍可用FIGO 1971年的临床分期。
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4、子宫内膜癌治疗方法
1.1 保留生育功能的指征和方法
符合下列所有条件才能保留生育功能。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。治疗期间每3～6个月分段诊刮或取子宫内膜活检，若子宫内膜癌持续存在6～9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期；若6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3～6个月进行内膜取样检查，若患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。
1.2不保留生育功能患者的初始治疗
对于子宫内膜癌，治疗前大致可分3种情况：肿瘤局限于子宫体，肿瘤侵犯宫颈，肿瘤超出子宫外。
肿瘤局限于子宫体：如果患者不适宜初次手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，若患者不需保留生育功能，行全子宫+双附件切除+手术分期。
怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行根治性子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗；不适宜初次手术者则可先行肿瘤靶向放疗±化疗，患者可耐受手术，再行手术治疗。也可单纯行化疗，化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。
怀疑肿瘤扩散到子宫外：检查CA125，有指征者行MRI/CT/PET检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫体者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内时，行全子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，手术的目标是尽可能达到没有可测量的病灶；也可考虑术前新辅助化疗。
病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、直肠、宫旁）无法切除者，可行放疗+阴道近距离放疗±化疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据化疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏：可行化疗和（或）放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性全子宫+双附件切除。
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1.3全身化疗和激素治疗
全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分化好、ER/PR阳性的子宫内膜样腺癌。
若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。可选择的方案包括：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1 类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。如果有使用紫杉醇的禁忌证，可使用多烯紫杉醇。化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗。
虽然传统治疗方法对多数患者有良好疗效，但却以患者丧失生育和内分泌功能为代价，严重影响患者的生存质量。
1.4 靶向治疗
分子靶向治疗主要针对癌细胞进行治疗，其可以减少甚至消除传统治疗带来的不良反应。目前针对子宫内膜癌的潜在分子靶向药物治疗包括贝伐单抗(安维汀)、PI3K/Akt/mTOＲ抑制剂、FGFR、EGFR、微ＲNAs、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、CD146抗体等。其中贝伐单抗(安维汀)已广泛应用与临床治疗。
这些治疗方式对子宫内膜癌的疗效经过细胞或动物实验得到确认，一部分临床试验也证实其对晚期或复发子宫内膜癌有效，故分子靶向治疗在子宫内膜癌治疗方面显示出良好的应用前景。但是目前的有效数据相对较少，需要更多的实验数据来验证分子靶向治疗药物治疗子宫内膜癌的可行性。
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贝伐单抗(安维汀)
贝伐单抗(安维汀)是目前常见的子宫内膜癌分子靶向药，在子宫内膜癌NCCN治疗指南中，推荐内伐单抗联合化疗用于子宫内膜癌的治疗。
贝伐单抗(安维汀)是重组的人源化单克隆抗体。通过抑制人类血管内皮生长因子的生物学活性而起作用。也就是说贝伐珠单抗可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合。
贝伐珠单抗静脉输注的推荐剂量为：联合m-IFL（改良IFL）化疗方案时，5 mg/kg 体重，每两周给药一次。
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