肾脏营养专题丨慢性肾脏病的营养治疗
作者:陈镇燕：
华中科技大学同济医学院附属同济医院营养医师、医学博士
发表论文5篇。具有扎实的中西医结合理论知识基础，熟悉各种常见疾病及危重症的发病机理、中西医结合治疗手段以及营养代谢特点，跟随中医教授门诊学习多年。
尤其擅长于消化系统疾病如慢性萎缩性胃炎，胃、十二指肠溃疡，慢性结肠炎，肠易激综合征、功能性消化不良、顽固性呃逆、胃癌术后等疾病中西医结合营养调理。
慢性肾脏病的营养治疗
饮食原则：充足热量，限制蛋白、优质蛋白，钾、磷、钠、维生素平衡膳食。
1.保证适当的能量供给:
摄入热量不足时，摄入的蛋白质会被当作燃料燃烧，不能起到合成机体肌肉组织的作用，肌肉分解增加，导致肌酐增加和营养不良发生，反之摄入能量过高则会导致高血糖、高血脂、脂肪肝等，加重肝肾脏负担，因此保证合适的能量供给以及维持适当的体重对于肾脏病人来说非常重要。
每日能量需求量：适宜的总能量需要量为30千卡/标准体重/天（标准体重kg=（身高-105）cm）。保证每日500克蔬菜、牛奶250ml、鸡蛋一个、水果一个、鱼肉豆制品共100克、油25克，再根据身高决定能量需要量：例如患者身高为165cm，则需要能量约为（165-105）x 30=1800千卡。如果每天需要1200千卡的热量，则每餐需进食一两米饭；如果需要1400千卡的热量，则早餐进食一两米饭，中餐、晚餐各一两半主食；如果需要1600千卡的热量则早餐进食一两米饭，中餐、晚餐各二两主食；如果需要1800千卡的热量，则每餐需进食二两主食；如此推算热卡的需要量：大约能量需要量每增加100千卡，则需要增加半两米饭每天。
2.保证适当的蛋白质的供给：
蛋白质供给量过少会导致营养不良、贫血、水肿，蛋白质摄入过多则会导致代谢产物蓄积，血液中毒素增多，肌酐升高，因此适当的蛋白质摄入对于延缓肾功能衰竭的进展至关重要，限蛋白、优质蛋白饮食可以减轻氮质血症、改善脂质代谢、改善酸中毒、调节血钙、血磷，减轻继发的甲旁亢、减少蛋白尿。
肾脏病人总的蛋白质的供给量建议如下：
非透析病人：肌酐＜445µmol/L或尿素氮＜20 mmol/L，每日总蛋白的需要量为0.8g/kg /d；肌酐445µmol/L—700µmol/L或尿素氮20 mmol/L—40 mmol/L，每日总蛋白的需要量为0.6g/kg /d（+α-酮酸0.12g/kg/d），肌酐≥700µmol/L或尿素氮＞40 mmol/L，每日总蛋白的需要量为0.4g/kg /d（+α-酮酸0.2g/kg/d）。
透析病人：每日总蛋白的需要量1.0g/kg /d。举例：患者身高165，肌酐800µmol/L，未透析，每日蛋白质需要量=(165-105)x0.4g/kg /d=24克（另外开同补充12g）。因植物蛋白（大米、面类主食）中所含的必需氨基酸的比例不合适，在体内消化吸收的过程中利用率低而产生较多的含氮废物，为了避免营养不良、贫血的发生，肾脏疾病患者应该保证总蛋白质中至少60%以上为优质蛋白质（包括鸡蛋、瘦肉、鱼、牛奶等），由于纯淀粉食物含蛋白、钾、磷均低，用其代替部分主食，有助于控制高钾、高磷、氮质血症，可减轻肾脏负担，延缓肾功能衰竭的进展。
如何控制总蛋白并保证优质蛋白的摄入：简单方法掌握五个一：1两肉（约7克蛋白质）、1个鸡蛋（约7克蛋白质）、一杯牛奶250ml（约7克蛋白质）、一斤蔬菜加一个水果（约7克蛋白质）、油25克、主食3两（约12克蛋白质）。以上优质蛋白质共约21克，总蛋白共约为40克，总热卡约为1200千卡。供能不足时用马蹄粉、藕粉、麦淀粉、土豆淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、豌豆淀粉等纯淀粉类食物等量代替主食以保证热卡的摄入（例如需要1800千卡热量，但是蛋白质需要控制在40克左右时，则可依据上述5个一和3两主食外，补充纯淀粉类食物150克，可满足能量供给的同时又控制总蛋白的摄入量）。
3.钾：
如果尿量大于1000mg/d，膳食摄入的钾维持在40mg/kg，一般不会高钾，具体依据生化结果而定。钾主要存在深绿色蔬菜以及豆制品，高钾时需要限制深绿色蔬菜以及含钾丰富的水果，长期浸泡可以除去一部分钾，菜汤含钾高，尽量少喝。
4.磷：
每日推荐量不应该超过12mg/kg。肾脏晚期常合并高磷血症，磷和蛋白质同存，控制蛋白的摄入即可减少磷的摄入，纯淀粉类食物含钾、含磷低，用其代替主食可减少钾、磷的摄入。
5.避免盐的摄入过量：
1克盐中含有393mg的钠，而正常生理需求为2200mg钠，由于食物本身含有钠1000mg，需要从盐中摄入的钠为1200mg，折算为盐约为3g。建议每日摄入盐不超过3克，平铺一啤酒盖子的盐约6克。除了盐外，还要注意腌制的蛋类、肉类、咸菜、海鲜、榨菜、罐头食品，猪肉干、牛肉干、薰肉、腊肠、味精、酱油、耗油、腐乳等调料所含的盐和钠量。3克食盐约等于10ml的黄酱，一根广味香肠大概含有4克盐。注意含有防腐剂（苯甲酸钠）、甜味剂（糖精钠）和着色剂（硝酸钠）等添加剂的食品，也会增加钠的摄入。方案：选用蒸煮烹调方法，避免红烧，留一部分盐沾着吃；利用姜、葱、蒜来增加食物口感，利用食物本身的独特风味，用醋酸甜味调味。
6.补充维生素：
建议补充维生素B1 1.2mg/d，维生素B2 1.3mg/d，泛酸5mg/d，烟酸16mg/d，盐酸吡哆醇5mg/d，维生素B12 2.4mcg/d，维生素C90mg/d，叶酸1mg/d，维生素E15mg/d。钙、维生素D水平依据具体情况予以补充，为预防血管钙化，每日钙的总摄入量应＜1500mg。其它维生素和微量元素由于目前缺乏相应的临床证据，不推荐补充。
