矫形外科查体-踝关节查体

2018-07-21 本文已影响62人云中瑞麟

踝足部的运动包括踝关节的背伸、跖屈，距下关节的内翻、外翻，前足的旋前、旋后。

↑踝足部的运动轴

↑足部旋转轴【摘自王正义《足踝外科学》（第2版）】

↑距下关节轴的走行【摘自王正义《足踝外科学》（第2版）】

一、横轴（即踝关节轴线）
横贯两踝，相当于踝的固有轴，足可围绕此轴在矢状面上作背伸、跖屈运动。

二、垂直轴
与小腿长轴一致，足可沿此轴随小腿一道回旋，即足在水平面上作内收和外展运动。足尖指向内侧为内收（adduction），指向外侧为外展（abduction）。

三、矢状轴
即通过中间楔骨和第二趾的长轴，足可沿此轴使足底朝向内外运动。足底朝内下、足外侧缘降低为旋后（supination）；足底朝外下、足内侧缘降低为旋前（pronation）。

正如足由多个关节组成一样，足的内收外展、踝的背伸跖屈、足的回旋运动也常复合存在。例如，足的内收、旋后和背伸相结合即称内翻（inversion）；足的外展、旋前和跖屈相结合即称外翻（eversion）。

而按照王正义《足踝外科学》（第2版）的定义，足沿距下关节轴线的运动称为内外翻。

通过踝关节轴线前方的4块肌肉（胫前肌、拇长伸、趾长伸、第3腓骨肌）可使足背伸。其中的胫前肌和拇长伸肌居足矢状轴内侧，除使足背伸外，还可使足内收和旋后。趾长伸肌和第三腓骨肌居矢状轴外侧，除使足背伸外，还可使足外展和旋前。

通过踝横轴后方的6块肌肉可使足跖屈。其中的胫后肌、趾长屈肌和拇长屈肌通过矢状轴内侧，除使足跖屈外，还可使足内收和旋后。腓骨长短肌通过矢状轴外侧，除使足跖屈外，还可使足外展和旋前。

踝关节的背伸与跖屈

↑踝关节的背伸肌与跖屈肌

↑胫前肌的查体

胫前肌查体：胫前肌可使足背伸及内翻。被检者仰卧位或坐位，足背伸和内翻，各足趾保持松弛【瑞麟：也可屈曲足趾状态下背伸踝部，以消除拇长伸及趾长伸的背伸踝作用】。检查者用手在足的背内面施予阻力，可于小腿前面胫骨前缘外侧摸到胫前肌收缩。

胫后肌的查体

胫后肌查体：胫后肌主要止于舟骨粗隆和3个楔骨跖面，可使足跖屈及内翻。被检者仰卧，足跖屈及内翻（足内侧缘上提），检查者下压前足内侧缘施予阻力，于胫骨远端后面可摸及胫后肌收缩。

小腿三头肌的查体↑

小腿三头肌查体：被试者站立、膝伸直，如能提起足跟4-5次为下沉，可摸到小腿三头肌收缩。如难于完成上提足跟运动，可做无负荷试验。被检者俯卧，膝伸直，足跨出台边并跖屈，检查者一手稳定小腿，另一掷千金于足跟背面施予抵抗。可根据抵抗力判定肌肉收缩程度。

比目鱼肌的查体↑

比目鱼肌查体：比目鱼肌下沉时可提起足跟，以维持膝屈曲位。如果比目鱼肌轻瘫无力，可进行非负荷实验。俯卧位，屈膝，足居中间位并稍跖屈。检查者一手稳定小腿，另一手施阻力于跟后方，可感到比目鱼肌收缩。如果比目鱼肌麻痹，患者以胫后肌和腓骨长短肌收缩代替比目鱼肌，即产生前足跖屈，而非限定于足跟运动。如果以趾长屈肌和拇长屈肌收缩代替比目鱼肌，将引起同样的前足跖屈，同时伴有趾的屈曲。

腓骨长肌查体↑

腓骨长肌查体：腓骨长肌可使足外翻（跖屈、旋前及外展）。被检者仰卧位或坐位，足跖屈并外翻（降低足内侧缘），检查者在第一跖骨头底面向上轻压，给予阻力，并使趾长伸肌松弛。于小腿近端外侧可摸到腓骨长肌收缩。

腓骨短肌查体↑

腓骨短肌查体：腓骨短肌使足外翻。被检者仰卧位或坐位，足跖屈、外翻。检查者于足外侧缘第五跖骨基底附近施予阻力（压低足外侧缘），于外踝后方可摸及腓骨短肌的收缩。

足的外翻肌与内翻肌↑

一、足外翻肌

原发外翻肌为腓骨长肌和腓骨短肌，辅助外翻肌有腓骨第三肌和趾长伸肌。

腓骨长短肌通过踝关节轴后方和距下关节轴外侧【瑞麟作部分修改】，可同时引起足的跖屈、外展（足矢状轴向外移位）和旋前（足底朝向下外）。

腓骨短肌止于第五跖骨粗隆，是一纯粹的外展肌，比腓骨长肌更为有效；同时，它在腓骨第三肌和趾长伸肌协助下，能提起第四、五跖骨，从而使足旋前。

趾长伸肌也是足的外展旋前肌。

腓骨长肌在维持足弓的静力和动力活动中起着关键的作用，它也是一外展肌，收缩时，将足牵向外侧，使内踝更为突出；同时，它降低第一跖骨头，并向外牵拉第一跖骨，使5块跖骨并排地成一坚固的整体【瑞麟：腓骨长肌切断后，前足横弓是否会塌陷进而出现继发性的前足转移性跖痛?】。此时，小腿三头肌作为一跖屈肌，通过跟骨、骰骨而作用于第四、五跖骨，由于腓骨长肌使内侧跖骨紧紧靠拢外侧跖骨，所以允许小腿三头肌作用于全部5块跖骨上，使足跖屈【瑞麟：腓骨长肌切断后会出现继发性的前足内翻】。腓骨长肌麻痹时，只是外侧弓跖屈，足实际上是旋后。所以，足纯粹的跖屈还由于腓骨长肌与小腿三头肌协同拮抗作用，在使足跖屈上两者是协同肌，在使足旋转时，两者是拮抗肌。

腓骨长短肌麻痹——胫前肌移位术

腓肌胀短肌麻痹可导致足内翻，常利用胫前肌，将其止点转位于骰骨或外侧楔骨。

二、足内翻肌

原发内翻肌为胫后肌和胫前肌，辅助内翻肌有趾长屈肌、拇长屈肌和拇长伸肌【瑞麟医生：拇长伸肌是内翻肌？】。

胫后肌是最主要的内翻肌，止于舟骨粗隆、内侧楔骨和跖骨底，相继跨越踝关节、距下关节和跗横关节，同时作用于这3个关节。胫后肌可牵拉舟骨向内，是一强有力的内收肌，其内收作用比旋后作用为大，它是腓骨短肌的直接拮抗者。

足踝部肌肉的协同与拮抗作用【引自参考文献3】

胫后肌止于跗骨和跖骨跖面，可提起足内侧纵弓，引起旋后。如果胫后肌在先天性缺少跗骨的跖骨跖面上抵止，一般认为是产生外翻平足的一个原因。

胫后肌不仅是踝关节跖屈肌，还是跗横关节跖屈肌，可降低舟骨，踝跖屈是持续跗横关节的跖屈而产生的。【瑞麟医生：肌腱的跨关节作用需要关节的稳定性作为基础】

胫前肌和拇长伸肌通过踝关节横轴前方和足矢状轴内侧，能同时使足背屈、内收和旋后【瑞麟医生：即踝背伸+足内翻】。胫前肌作为旋后肌比作为内收肌作用【瑞麟医生：胫后肌为主要的内收肌】更大。它抵于内侧楔骨内下面和相邻的第一跖骨底，可提高足内侧弓所有结构。由于使足旋后而使内侧弓变平，这样，就成了腓骨长肌的直接拮抗者。

在走路向前迈步时，足呈背伸和旋后，胫前肌积极活动；而当站立时，胫前肌平静。

拇长伸肌在引起内收旋后中，不如胫前肌有力，但它作为踝的背伸肌可以代替胫前肌活动，并常引起“爪”形拇趾。

旋后的肌力（2.82kg）大大起过旋前的肌力（1.16kg）。足在缺少支持时，常自发地居于旋后位。这一不平衡预先补偿了足着地支持体重时足呈旋前状态的自然倾向。