随笔（二七三）

学习《伤寒论》第286条

他的脉象细小而软，有如蛛丝易断，似有若无。这是一种什么脉象呢？这种脉就是“微脉”。脉微主什么病证呢？脉微主阳气大虚，而阳气大虚之人，进一步发展则有亡阳之变。亡阳就是阳气消亡，主要表现为大汗淋漓，汗出如珠，面色苍白，呼吸微弱等。

他本是位心肾阳虚的少阴病患者，现在脉象微而无力，阳气极度衰竭，虽有恶寒的症状，甚至四肢厥冷，在治疗上敢不敢用发汗的方法呢？仲景告诉我们“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”。少阴病，脉微为阳气虚，即使有表证，也不可发汗，若误用发汗，则可导致阳亡。仲景特别提到“亡阳故也”，是对不可发汗原因的补充说明。

少阴病脉微的时候是禁止发汗的，倘若误用发汗的方法治疗疾病，极易引起亡阳虚脱的危候。

哪么，一位阳气已经虚弱的少阴病患者，现在见到他尺脉的脉象既显虚弱，且又在虚弱当中带点涩滞的感觉，又是什么情况呢？

这要清楚弱脉与涩脉的形状及主病。弱脉显沉而无力，涩脉形如轻刀刮竹；弱脉主阴阳气血诸亏，涩脉主津伤血少，滞涩不通。现在他不但阳气已亏，且阴血津液亦伤，在这种情况下可不可以用下法呢？仲景告诉我们说“阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”。“复不可下之”是说不但不可发汗，亦不可用攻下之法。

该患者寸关脉微，而尺脉弱涩，提示他不但阳虚且阴也亏损。而汗下法为攻邪之法，实不宜阳虚阴亏之人，倘若误用则会出现阳亡阴竭，所以无论阳虚、阴虚皆不可用汗、下之法。

以上即为我对《伤寒论》第286条之浅释，现在我们看看仲景原文。

（原文）286条：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”。

总之这条告诉我，若遇到少阴心肾阴阳俱虚的患者，在治疗上不但禁用汗法，且下法亦当禁用。

对于本条仲景虽未提出具体治疗方法，但后世医家在其注释中多有提及，我们可参考之。

如钱天来在《伤寒溯源集》中说：“此条本为少阴禁汗禁下而设，故不言治，然温经补阳之附子汤之类，即其治也”。周扬俊在《伤寒三注》中谓“然则不可汗，用四逆加人参汤，不可下者，用蜜煎导，不知有合治法否？”。