胸痹心痛短气病脉证治第九《金匮要略》
胸痹心痛短气病脉证治第九
（论一首 证一首 方十首）
师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
平人无寒热，短气不足以息者，实也。
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栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸、九痛丸。
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注：
tong162305：《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证治第九》中的前三方，细心阅读，可发现：一 栝楼薤白白酒汤方直接用酒煮药，不加水，与现在用法不同。此方日二服。 二 栝楼薤白半夏汤方煎法同上；此方日三服。 “取四升，分温一升，日三服。”分温一升 不知何解。四升三服，好像又多余一升？ 三 枳实薤白桂枝汤方 此方无酒，用水煮药 与现在用法相同；“以水五升，先煮枳实、厚朴，取三升，去渣，内诸药，煮数沸，分温三服。” 四 三方中薤白半升、薤白三两、薤白半斤。估计薤白半升为薤白半斤之误。
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栝蒌薤白白酒汤，又名瓜蒌薤白白酒汤
原文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
原文：栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升
右三味，同煮，取二升，分温再服。
注：
东子：治胸痛，心前区不适或疼痛，甚者连及背痛。治短气，即呼吸短促，呼吸音沉重，甚者呼吸困难，不能长呼吸，只能短呼吸。治短气而咳嗽，不论有痰无痰皆可用之。用柴胡而觉腿酸难迈者，即属胸痹，宜合方栝蒌薤白白酒汤。
古道廋马：中药饮片，有的溶于水，易于提出，有的溶水差，提出的就少，但是利用酒来提出有效成分可能就快的多，也方便。有效成分多了，作用就大，效果就好，这是自然常理。仲景时代科学不发达，并不代表那时的人不聪明，也许那时医圣观察到了这个事实，知道加酒就力量大，效果好，反之，则不然。所以在治疗胸痺的瓜蒌薤白类方中加入白酒。润土：侯脉时指下的脉感寸关尺三部会各不相同，有很多人质疑，同一个脉道怎么会寸浮大关弦急尺沉迟。君不见同一条河流在不同的地段的水流，时尔浅宽、时尔深窄、时尔缓慢、时尔急速，有时洪大、有时细小，有漩涡、有波浪、有和缓。。。。。。由自然及人体，君有所悟吗？
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栝蒌薤白半夏汤，又名瓜蒌薤白半夏汤
原文：胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
原文：栝蒌实一枚 薤白三两 半夏半斤 白酒一斗
右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服。
注：
东子：胸背不适，体位改变即证剧，背部靠椅即证剧，躺卧即证剧。
医案：
淡淡的蓝天：非化脓性助软骨炎，用本方：瓜蒌20g，薤白20g，半夏15g，气滞血瘀重者加、乳香各10g，兼痰浊留滞加桔梗15g，制南星10g。每日1剂，水煎分2次服，10日为1疗程。治疗非化脓性肋软骨炎23例，其中男性19例，女4例；年龄18-59岁。结果：痊愈（症状体征消失）共20例；显效（症状消失，助软骨肿胀基本消失）共2例；好转（肋软骨肿胀基本消失，但仍感胸部不适）共1例；总有效率为100%。经半年随访全部病例均未复发。本方用于治疗“真心痛”，“胸痹不得卧，心痛彻背者”，类似于现代的冠心病。此病起于剑突一带当中，其痛彻背，疼痛难忍。本方比瓜蒌薤白白酒汤多了一味半夏，治疗胸痛的程度更剧，可见半夏有止痛作用。一般认为：半夏小量(15g)止呕，中量(30g)催眠，大量(40g)止痛。
经方论坛“经方医学”：正月陪媳妇回娘家，吃完饭和岳母、岳父聊天，岳父大人拿出一盒几百元的黄鹤楼给我抽，他自己不抽。一问才知道，他咳嗽痰多，岳母不让他抽。他戒烟可不行，别人不给他送烟了，我到哪里沾光呢?心里正打着小算盘，岳母开口了，让我开药治治。我有个习惯，看病需要先找来纸、笔，边问边记录，问的差不多时，再把脉，结合脉诊，再补充些东西。我认为把脉就是为了鉴别诊断，另外，通过脉诊还可发现一些新问题。这次就是，问诊也没问出什么东西，老丈人只说痰多。问问喜好之情与大小便吧，又回答“都没问题”。只好把脉了，一把脉吓我一跳，“怎么跳一会儿不跳了呢？为什么片刻之后又跳了呢？这不是《伤寒论》说的结脉吗？对，是结脉”。怕老人担心，我没敢直说心脏病，就说：“爸，你有没有觉得偶尔心跳的很厉害？”老丈人：“那是老毛病了，心律不齐。治不好，就是痰多。”我听出老人家对中医的认识有误区，就回答说：“爸，中医治病是治全身，把全身所有的不适全考虑一遍，最终找到引起这么多不适的根本原因，把这个根本问题解决后，一切问题都能得到解决”。由于我把脉技术不精，别的也没把出什么来，只要没有别的特殊的脉象，就没事，就可以开药。开就开吧，开什么呢？《伤寒论》“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，炙甘草汤可以治脉结代，这个方里有麦冬、生地、阿胶，并且量还不小，可见是个滋阴性的药物。可老人家是痰多啊，痰多再用这么大量的滋阴药就不合适了。那用什么呢？脑子里就跳出了“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”这一条。对啊，这就是胸中有痰啊，胸中有痰应该胸闷啊。问问老丈人，不错，他就是胸闷。不但胸闷，晚上咳嗽起来，就无法入睡。这不就是仲景说的“胸痹，不得卧”嘛！我分析，咳嗽的严重时，胸、背、肋骨整个都会疼痛，因为我有这个体会。这也就是“心痛彻背”了。想到这里，继续核实，就问老丈人：“爸，你胸、背痛吗？”老丈人：咋能不痛啊，咳的很了，会痛。到此时，我已开始在纸上开起处方，栝楼10g薤白10半夏10白酒2两，加水煎煮，5付。开晚药，没忘记告诉他吃完5付后给我打电话。这不，他吃完药了，打来电话说效果。他说：“吃完后效果很明显，痰没那么多了，胸也不闷了。”我还问心悸问题，他回答“心悸以前就不常发，现在也没发”。我说：“心悸还是痰的问题，痰没有了，心悸也会减少，如果你天天在我身边的话，我相信可以把心悸也治好”。他说：“我还以为痰就是痰的问题，跟心脏没关系呢，你这一说我才知道，原来心脏问题还是痰的事儿啊”。由于老人还要工作，不能天天在我身边，心脏问题我也无法解决了，毕竟电话中开方是不合适的，只能等有机会再说了。
经方论坛“绞尽脑汁”：肺癌胸痛。男，36岁，肺癌确诊一年多，在上海治疗后，病人胸痛控制不住，右胸疼痛，伴右背也痛，疼痛厉害时不能平躺。脉有力。我诊断为胸痹。处方全瓜蒌60克生半夏60克薤白30克水煎服。本来该用酒煎的，考虑到病人属于癌症，所以用了水煎，病人三天就疼痛大减，共计间断服用三十三副，疼痛基本消失。
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枳实薤白桂枝汤
原文：胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
原方：
枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚（捣）
右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方：人参 甘草 干姜 白术 各三两
右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服
注：
东子：枳实治食胀，食后腹胀。厚朴治气胀，体内气多，胸肋有气窜动，甚者似有声响。枳实厚朴为药对，增强心脏舒张功能，枳实弛缓，厚朴扩张。栝蒌薤白为药对，治心胸痛。桂枝治心悸胸闷。
健康成年人的心跳每分钟达到60至100次，年龄小的人心跳速度比较快，而老年人的心跳速度一般比年轻要慢。心率过慢属于心律失常的一种类型，有时每分钟的心跳次数少于50次，这类人容易出现头晕乏力，身体疲劳，精神不济等症状。如果心跳速度过慢，还可能出现胸闷，心悸，气短，心前区有冲击感等不良症状。
黄煌：瓜蒌实证心下按之痛。薤白证胸闷痛而无按处，且多伴背痛。枳实证腹痛。厚朴证，气胀，按之有抵抗感，叩之有鼓声，嗳气或放屁以后，患者常常觉得轻松一些。
医案：
经方论坛“紫轩”：近期一例住院病人因心动过缓治疗半月效果欠佳，医院要求病人安装心脏起搏器，家属经熟人介绍，邀我到病房查看病人，见面后我告知家属先用中医一试，若疗效欠佳再安装起搏器也不迟。江**，女，67岁。脉象：右寸缓稍浮关沉迟稍滑，尺沉稍滑，左寸浮滑迟关滑大迟尺沉迟稍滑。体胖，面色偏暗。心率40次每分钟。诉：胸闷气短，心慌心悸。动则头眩，腹胀，下肢轻度水肿，食欲不佳，精神差。开方如下：全瓜蒌25薤白30桂枝20枳实15厚朴20茯苓50白术18甘草10，一周量。一周后病人在家属的陪同下来我诊所复诊，见病人精神佳，诉服药后胸闷感消失大半，走路也不晕了，有力气了，下肢的水肿也基本消失，更激动的是心率也恢复至每分钟70次左右。效不更方，继续跟进。目前病人情况良好，也并未安装心脏起搏器。按：“察色按脉，先别阴阳”。此病人寸脉实，整体脉滑象明显，痰饮水湿为主，宜泻不宜补，宜通阳化饮为治疗大法。枳实薤白桂枝汤：“胸痹，心中，痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，”。苓桂术甘汤：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
经方论坛“中西医生”：黄姓男患、68岁、住西安马家湾长庆龙凤园，昨天上午（2015年4月4日）面诊。诉：高血压、冠心病多年，长期服用二种降压药（施慧达、倍他乐克）及中成药，血压控制良好，病情总体稳定。主要症状是：经常心前区憋闷、严重时会有刺痛感、时有早搏心悸、在街道人多场合会有头晕、有点痰、大便偏干日一行、他觉手冰凉（他人碰到其手言冰凉、而自己不觉），余无不适。查：体偏瘦、面色暗、语声情绪如常、舌象无特别、右脉细弦、左脉略大。处于枳实薤白桂枝汤（原方原量）：枳实12、厚朴12、瓜蒌15、薤白9、桂枝3 （一副3元多）。当天下午服药，不一会儿就觉得舒服，傍晚时分见面，言“感觉好多了”。嘱：可以适当服用几剂，存方，每当感觉憋闷明显时，服用。同时可以长期服用复方丹参片（或滴丸）。去年12月份（2014年），公共场合诊疗一中老年男子，主诉：胸部憋闷明显、尤其晚上为重、全身偏怕冷、舌脉无明显特别。给与同样处方。后来此人又介绍其他病人求诊笔者，从中获知：服药“效果挺好”、“气通开了”。
经方论坛“SFDfsakfdc”：刘廷凤，女，50多岁，身型高大，声音响亮，血压高，有脑梗病史，来诊胸胁串痛，已五年余，甚时串痛至腹部及脐下，深以为苦，处以四逆散合枳实薤白桂枝汤，具体处方用量如下：柴胡15枳实10白芍15炙甘草10瓜蒌皮10薤白10桂枝20厚朴10，一剂后痛大减，范围也明显缩小，第二剂后仅右腋下偶尔轻微疼痛，第三剂后已经基本上不痛，但言中午时进食稍晚了一点饥饿时感觉有轻微的疼痛，食后一如常人，原方原量处以第四剂巩固。
本村王文香，女，48岁，体瘦身高，面色黄暗，急躁易怒，说话喋喋不休，没有伦次，胸胁串痛已有半年，伴有轻微的满闷感，按压右胁下嗳气连连，但感觉很舒服，许以6剂治愈，处方【柴胡10克 枳实10克 白芍10克 炙甘草10克 瓜蒌皮10克 薤白10克 厚朴10克 桂枝10克】，六剂，一剂两煎，日三服。当天胸胁之痛即减，四剂尽已不痛，依嘱服完六剂安然。
宋小庄巧玲，女，32岁，体型偏胖，皮肤白皙，面部有色斑，经前乳房胀痛7月余，行经当天尤甚，经行时为黑色血块不畅不利，第二天经行畅利，经色正常，乳房胀痛即明显缓解，多方治疗，也只是当月缓解而已，第二个月服着药还是特别不爽，做B超为乳腺小叶增生，胸线下垂，左侧乳房偏大，胀痛尤甚，硬结亦多于右侧，轻触即痛，穿衣摩擦或走路震动即是罪过，言谈中甚是不堪病苦，处方【柴胡15克 枳实15克 赤芍20克 炙甘草15克 瓜蒌皮15克 薤白15克 厚朴15克 桂枝15克 王不留行100克】，因腹泻水样白带量多加香扁豆200克，二剂，一剂三煎，一剂三服。二剂后乳房胀痛已减，腹泻止，白带基本正常，行经日临近，小腹部有坠胀疼痛感，压痛明显，去香扁豆，余药不变继续服用，15剂，煎服法照旧。后经事后追访，行经当日所下血块甚多，但上下通利，特别的轻松，药服完后因农忙未来复诊，而且第二个月行经正常，经前也没再有乳房胀痛，就不想服药了，请其B超复查未遂。
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茯苓杏仁甘草汤
原文：1．胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
2．平人无寒热，短气不足以息者，实也。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
3．短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
4．水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
5．夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
6．肺饮不弦，但苦喘短气。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
7．支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
原文：茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两上三味，以水一斗，煮取 五升，温服一升，日三服。不差更服。
注：短气，即呼吸急促。
医案：
刘建军：女，36岁。主诉：呼吸困难，感觉气短，咽部气塞，甚不得卧，头晕心悸，胸部不痛，腹部胀感，渴不得饮，血压低压差小。症状两月余。中医处丹参滴丸、木香顺气丸，不效。西医认为，可能是心脏病。病史：其人年初患梅核气，经中医治疗症状消失。症状：舌苔白滑、脉象不知（哈哈，那时不会，现在也不会，似结代）。辩证：心阳郁痹，水气内结，胸痹轻症，当理气宣痹、通阳利水。一、其言短气、气塞，不言胸痛，当为饮阻气滞，另胸中气塞，短气不足息。二、短气、气塞，当为胸痹轻症。水气盛则短气，当祛水。三、已服丹参滴丸、木香顺气丸。不效，责不在肝。四、患者体丰面白、舌苔白滑，腹部胀感，渴不得饮，当为水饮。处方：茯苓杏仁甘草汤-----茯苓45克杏仁15克甘草15克。2剂，日服2次。经过：晚服一次，晨略减。考虑，其本人3月曾患梅核气，虽已无异感，但胃觉不舒一证一直未解。茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，当行气并行。遂于二剂合橘枳姜汤：橘皮160克枳实30克生姜80克。二剂服后，症状消失。
读中医经典：女，47岁，近来胸骨后有火热感，不痛，近一个月来短气，胸闷塞，夜间时因闷塞醒来，上腹微胀，心悸，乏力，纳好，二便常，舌淡，苔腻，脉沉。处方：利膈汤合茯苓杏仁甘草汤，栀子10g半夏12g附子3g茯苓20g杏仁10g炙甘草6g 3剂，诸证减轻；二诊继服3剂，心情舒畅，无乏力，诸证除。学习体会：1、此证为心下有水，水气上冲，胸中有热。上腹胀、心悸、短气、闷塞为茯苓杏仁甘草汤方证；气塞，胸骨后热感为利膈汤方证。故合方治之。2、利膈汤（矢数道明《临床应用汉方处方解说》，书中注为日本经验方）：半夏8g栀子3g附子0.5~1g。方解：半夏化痰降气祛水止呕，栀子解胸间郁热，开郁通痞塞下气，附子散壅滞，温经。驱邪。与茯苓杏仁甘草汤合方，治胸膈内之痰饮。（《临床应用汉方处方解说》）3、本方含有“十八反”用药禁忌，经方亦有半夏附子同用，甘遂甘草同用。“十八反”用药禁忌需在临床中检验，重新定义。
黄培鑫：胸闷鼻塞,用茯苓杏仁甘草汤有效。
平崎能郎：利膈汤是日本古方派名古屋玄医创造的方子。
中西医生：张某、男、87岁、住天津市宝坻区人民医院（天津医科大学宝坻临床学院）肿瘤科，2016年8月28日QQ诊疗。患者儿子诉：去年老人精神挺好，今年春节以后消瘦20多斤，近一月情况不好住院。影像学检查：双侧胸腔积液、心包积液、肺气肿，胸水中未查到瘤细胞，考虑炎性积液。每日输液抗生素、白蛋白，胸腔引流。患者本人诉：最突出难受是气短、胸胀（右侧明显）、平躺更甚，没有食欲，疲乏，怕冷，口中和，平素便秘、最近大便还行、小便可。视频查看：坐在床上、消瘦、精神欠佳、语声尚可、舌质红润、舌苔薄少。即处予茯苓杏仁甘草汤（原方原量比例）：茯苓30、杏仁12、甘草10，三付（一付4元）。次日开始服用。9月1日反馈：自觉精神好了（家人观察也如是说）、不再气短胸胀、食欲也好了，总之问不出痛苦感觉了。昨日吃完第三付药就拔除了左侧引流管，右侧胸水也少了，准备即日拔掉。告知医院不宜多住，尽早出院，在家若有这样那样的不适，先用中药调治，单纯中药拿不下来时，再去医院寻求西医联手合作。按语：茯苓杏仁甘草汤出自〈金匮要略*胸痹心痛短气病〉，原文：【胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。组成：茯苓三两杏仁五十个 甘草一两 上三味，以水一斗，煮取五升，温取一升，日三服。】（一两按10克计）茯苓30、杏仁12、甘草10。本例用方思路：气短、胸胀符合茯苓杏仁甘草汤方证之“胸痹，胸中气塞，短气”，胸水、舌润符合茯苓杏仁甘草汤病机之“湿伤肺家、饮停胸膈”。本方“宣肺化饮”配合西医胸水引流、输液而收效。中医处方时，应当眼里只有中医的“证”，不要受西医的“病”干扰。比如不顾方证，机械地拿中医的方“十枣汤”治西医的病“胸水”（“十枣汤治胸水最好使”-胡希恕语），且不说针对胸水不如西医引流来得肯定有效，如果妄投于本例高龄虚弱患者，估计一付就会把病人放翻。当然对于符合十枣汤方证、形证俱实的胸水患者，另当别论。（2016-9-1 晚间，兰州小西湖）
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橘枳姜汤
原文：胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
原方：橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤 右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。（《肘后》《千金》云治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫。）
注：枳壳含辛弗林，会增加心率，心悸者慎用，或合方桂枝类方。
经方循证情报速递：《金匮要略》橘枳姜汤主治“胸痹，胸中气塞，短气”。 方后注曰：“《肘后》《千金》云治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫”。似指喉源性咳嗽，但历来未得到足够重视。中田真司等在2015年第4期《日本东洋医学杂志》上发表橘皮枳实生姜汤治疗伴有咽喉瘙痒感的咳嗽8例，并对橘枳姜汤的适应征进行了分析总结。
症例1：69岁，女性。主诉：咳嗽，咯痰。既往病史：没有特记事项。
现病历：数年前开始因患有高血脂症进行持续治疗。针对突发性的喷嚏，嘱患者顿服麦门冬汤浓缩颗粒后有效。X年6月下旬复诊时，因患者主诉2周前开始持续咳嗽、咯痰，商讨更改处方。
汉方医学诊断：患者自觉“日节律无变化，咳嗽一整天，（“日节律无变化，咳嗽一整天”应该指一整天都有可能咳嗽，咳嗽情况不受时间变化影响，也不随一天中血压、心率、呼吸等变化而变化）喉咙痒到很想把手伸进去抓一下，喉内有粘稠痰，痰阻胸隔，呼吸困难，咽无干燥感”咯痰为无色透明。肤白有光泽。观察咽喉未发现有干燥情况。脉象为浮沉之间、数迟之间、稍稍虚。舌面覆盖干湿中等的薄白苔。腹部有力。
临床治疗过程：针对咽喉瘙痒和粘稠咯痰投与橘皮枳实生姜汤，服药1日，症状减轻，3日痊愈。更者，患者女儿也有咳嗽症状，嘱其一同服用后数日治愈。
症例2：35岁，女性。主诉：咳嗽，咯痰。既往病史：没有特记事项。
现病历：数年前开始因慢性头痛进行持续治疗，服用五苓散浓缩颗粒后有所减轻。数日前开始咳嗽、咯痰并自述感觉喉咙“涩、辣、痒”，于Y年3月初来我处就诊。
汉方医学诊断：自觉“咯痰无尽感，时感痰郁胸中，无喉咙干燥感”。（痰郁胸中，喉咙痒涩是主要症状，干燥感是重要的鉴别症状）咯痰为无色透明状。肤色白皙有光泽。脉象浮沉中间，略数，虚实之间。湿润薄白苔，腹部较软。
临床治疗过程：针对患者咽喉瘙痒感和粘稠咯痰，投与橘皮枳实生姜汤，数日后咳嗽、咯痰及其他咽喉症状消失。
橘枳姜汤见于《金匮要略》:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”胸中气塞，按文中就应该是对应胸中痞塞、胸中痰郁的感觉。而《千金》橘枳姜汤主治:“胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞，习习如痒，喉中涩燥，唾沫。”而胸中“习习如痒”应该就如文中所说的咽喉刺激感和气管刺激感，本文为橘枳姜汤的条文找出了一个比较客观的对应症状。通过7个有效病例和1个无效病例的对比，我们能够清楚的归纳出橘枳姜汤适应的病机是痰气郁滞，并排除阴虚。橘枳姜汤适应征：1)咽喉瘙痒感、喉间有粘痰，脉虚实不明显，皮肤色白有光泽，体型偏胖；2）或有前胸部痞塞感；3）无咽喉干燥感，无皮肤晦暗，无体型消瘦。
医案：
王桂枝：爱人气短，胸闷，曾按原量服橘枳姜汤有效，后和茯苓杏仁甘草汤无效。记得药房的人说，你怎么开这么大的量啊？我说，有效就行。看来合方未必就好。对症是关键。爱人身瘦面白，应无水气，仅仅气滞而已。
黄煌：孙女，81岁。身高152 cm 体重38 kg。辽宁丹东人，平素好抽烟，生活能自理，1982年胃癌切除1/3。近因侄儿过世心情悲伤，遂导致食欲不振，不知不知饥饱2月。2015年5月28日初诊。腹胀，饭后腹胀泛酸，嗳气频频，常需借助吗丁啉助消化。易头晕胸闷，家人说老人脉压差大收缩压达190mmHg，但舒张压不到50 mmHg，大便不成形。其人体瘦，色黄暗，对答流利，但愁眉苦脸。苔黄厚，脉弦，68次/分。处方：肉桂10克、枳壳30克、枳实15克、生姜20克、陈皮20克、茯苓20克、杏仁10克、党参15克、白术20克、干姜10克、生甘草5克，10剂。嘱症减隔天服。6月12日复诊：面带笑容，诉说药后能知饥饱，血压140/60mmHg，精神好转。
秦女，65岁。身高163cm 体重44kg。2015年3月7日以“胃痛3年”主诉来门诊。体瘦，面黄，唇暗淡，焦虑神情。诉食欲不振，多食腹胀，喜嗳气。询其父母亲均有胃病。检查提示胃下垂1cm，十二指肠球部溃疡，浅表性胃炎，胃窦炎，幽门螺旋杆菌阳性。并有胸闷，尿频尿急，大便不爽等不适。处方：党参15克、白术15克、干姜5克、炙甘草5克、肉桂10克、枳壳15克、枳实15克。10剂，隔日一剂。2015年4月7日二诊：胃脘依然疼痛，进食后胃部板滞感，疼痛发作时觉胸口如有气上不来。4月5日 影像诊断：重度胃窦炎伴局部糜烂，胃下垂。血糖7.4。处方一：桂枝10克、肉桂10克、枳实30克、枳壳30克、干姜10克，陈皮30克。处方二：党参15克、白术15克、干姜5克、生甘草5克。两方交替服用，各10剂。2015年4月28日三诊：药后胃脘疼痛次数明显减少，服药后胃肠咕咕作响，舒适许多。原方续服20剂，服法同上。
以上两案均为胃胀不食，均用桂枝生姜枳实汤、橘枳姜汤以及理中汤取效。桂枝生姜枳实汤药仅三味，治“心中痞，诸逆心悬痛”。橘枳姜汤药亦三味，治“胸痹，胸中气塞，短气”。人参汤即理中汤，参术姜草四味，治“胸痹心中痞”。此三方均是治疗胸痹心痛心中痞的经方。何为胸痹？何为心中痞？何为心痛？这是一种以上腹部乃至胸部堵塞感、闷胀感、板窒感、疼痛感为特征的症候群。可以理解为消化道的腹胀腹痛，或呼吸道的咳嗽气喘，或循环系统疾病的胸闷气短等症状。病人常常有“气不够喘”“胸口和心窝下堵”“胃里像有一块石头”“胸口有气上不来”等等表述。
桂枝生姜枳实汤重用枳实五枚，橘枳姜汤重用橘皮一斤，都是取其破气消痞的功效。秦案初用枳壳枳实各15克无效，转方加倍即痛减。孙案枳壳30克枳实15克，药后居然食欲大增。而且，两人均形销骨立，然不避枳实枳壳。孙案的血压，反而能升高。可见，枳实陈皮等理气消痞药的用量不能保守。瘦人而腹部按之痞硬者，枳实枳壳以及橘皮照样可以大剂量使用。
两案均用到人参汤。为何用此方？这是张仲景的经验。“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。人参汤理中焦，对大便不成形，胃中冷者宜之。人参汤是与他方共煎同服？还是如秦案那样采用人参汤与桂枝生姜枳实汤等分别煎煮隔日交替服用的方法，也需要临床研究。
至于桂枝生姜枳实汤为何用桂姜？姜桂辛热，善于通阳，胸痹心痛短气，大多与胸阳不振有关。病心腹痛，见唇暗舌暗者，当多用桂；吐水腹泻，苔白厚或滑，当多用姜。
胸痹一病，今人往往误解为冠心病，这种看法需要纠正。从《金匮要略》胸痹心痛短气病篇中一些小方的临床应用来看，胸痹病也见于消化系统疾病和呼吸系统疾病。以上两案是严重的胃病，但用胸痹小方却能取效迅速，可以证明。
圆香博客：胃堵胃胀向上延伸可以引起胸闷腺炎疾病等。
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桂枝生姜枳实汤
原文：心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
原方：桂枝三两 生姜三两 枳实五枚
右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
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乌头赤石脂丸
原文：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
原方：蜀椒一两（一法二分） 乌头一分（炮） 附子半两（炮）（一法一分）干姜一两（一法一分） 赤石脂一两（一法二分）
右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。
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九痛丸
原文：治九种心痛。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
原方：附子三两（炮） 生狼牙一两（炙香） 巴豆一两（去皮心，熬，研如脂） 人参 干姜 吴茱萸各一两
右六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又连年积冷，流主心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之，忌口如常法。
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瓜蒌红花甘草汤
原文：出处 明代 孙一奎《赤水玄珠·医旨绪余》
原方：大瓜蒌一枚，重一二两者，连皮捣烂，加粉草二钱，红花五分
注：
夜雨寄北：带状疱疹用瓜蒌红花甘草汤之思考
郭永来经验：瓜蒌甘草红花汤是一首治疗带状疱疹的专方。
我到书店闲玩，偶翻邹孟城老中医所著《三十年临证研探录》一书，见书中论及治疗此证之内服验方一首，乃是遵照孙一奎《医旨绪余》一书中治胁痛（此案乃典型的带状疱疹）的验方，并说自得此方后，治带状疱疹，几无不验者，并节录《医旨绪余》一书原案以证明之。余归家后急检《四库全书》光盘，果见此案。今录之于下，以资参考。
胁痛
余弟于六月赴邑，途行受热且过劳，性多躁暴，忽左胁痛，皮肤上一片红如碗大，发水泡疮三五点，脉七至而弦，夜重于昼。医作肝经郁火，治之以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类。进一服，其夜痛极且增热，次早看之，其皮肤上红大如盘，水泡疮又加至三十余粒。
医教以白矾研末，井水调敷，仍于前方加青黛、龙胆草进之。其夜痛苦不已，叫号之声彻于四邻，胁中痛如钩摘之状，次早观之，其红已及半身矣，水泡疮又增至百数。予心甚不怿，乃载归以询先师黄古潭先生。先生观脉案药方，哂曰：切脉认证则审矣，制药定方则未也。
夫用药如用兵，知己知彼，百战百胜。今病势有烧眉之急，叠卵之危，岂可执寻常泻肝之剂正治耶？是谓驱羊搏虎矣。且苦寒之药，愈资其燥，以故病转增剧。水泡发于外者，肝郁既久，不得发越，乃侮其所不胜，故皮腠为之溃也，至于自焚即死矣，可惧之甚。
为定一方，以大瓜蒌一枚，重一二两者，连皮捣烂，加粉草二钱，红花五分，戌时进药，少顷就得睡，至子丑时方醒，问之，已不痛矣。乃索食，予禁止之，思邪火未尽退也，急煎药渣与之。又睡至天明时，微利一度，复睡至辰时，起视，皮肤之红皆已冰释，而水泡疮也尽敛矣，后亦不服他药。
夫病重三日，饮食不进，呻吟不辍口，一剂而愈，真可谓之神矣。
夫瓜蒌味甘寒，经云泻其肝者缓其中，且其为物，柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下，又如油之洗物，未尝不洁。考之本草，瓜蒌能治插胁之痛，盖为其缓中润燥以至于流通，故痛自然止也。
邹孟城说：余得此方，喜不自禁，盖“医家之病，病道少”。为医者能多一治病法门，则病家少一份痛苦……未几，疱疹流行，余于数日内接治五六人，无论证之轻重，皆以上方加板蓝根15g，唯全瓜蒌不用如许之多，改为重者30g，轻者15g，中者21~24g，其收效之速，“真可谓之神矣”。轻者二三日，重者四五日，率皆痊可。
后凡遇此证者，概以此方投之，无一例不效者。余所治病例中，病灶面积最大者几达胸部之半，理疗一月未愈，服上方一周即退净。而其得效之迟速，与瓜蒌用量极有关系，故凡体质壮实者，瓜蒌用量宜适当加重，药后若轻泻一两次，则见效尤速……关于甘草，余有时仅用3g，同样有效，而红花每以1.5g为率，并不多用，而屡收捷效。
后来尚有很多同道治疗带状疱疹用瓜蒌红花甘草汤取效。
有一日，闲来思考，为什么用瓜蒌红花甘草汤能治疗带状疱疹呢？
首先，瓜蒌红花甘草汤中有少量红花，红花是活血化瘀的。
其一，带状疱疹病人多表现为刺痛。为有瘀血的表现。
其二，我临床治疗带状疱疹后遗神经痛发现疗效最好的治疗方式是梅花针刺络拔罐放血，且放出的血均血色偏暗。
因此，带状疱疹病人均内有瘀血，需要用小量红花活血化瘀。
然后，为什么选用瓜蒌特效，而不是蒲公英，大青叶之类呢？
《金匮要略•胸痹病》胸痹三方，瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤均有瓜蒌。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
往来寒热，胸胁苦满的小柴胡汤方后加减，若胸中烦而不呕者，去半夏，人参，加瓜蒌实一枚。
可见瓜蒌治疗胸部及上腹部闷或痛。
广义的胸部包括胁部，带状疱疹好发于胸胁部位，表现为胸胁部刺痛。有的也表现为胸痛或背痛或胸背痛。
可以按照胸痹病或小结胸病治疗，用全瓜蒌。
想到这里，又仔细看了看胸痹三方的条文。
分析这三条条文，发现这三个方不仅能治疗冠心病心绞痛心肌梗死，还能治疗其他疾病。
如气管炎，慢阻肺，肺心病，心衰，肺气肿等也会喘息咳唾，胸背痛，短气。
胃溃疡，十二指肠溃疡等也会不得卧，心痛彻背。
肝炎，胆囊炎，胆结石，脾肿大，胸膜炎，气胸等也会胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心。
其他如肋间神经痛，肋软骨炎，带状疱疹，胸部外伤后遗痛，也会有表现为胸背痛的情况。
临床上我们见到有胸痛，或者有胸背痛的病人就要考虑胸痹病，考虑金匮胸痹病的处方，考虑有瓜蒌的处方。而不仅仅是冠心病。
医案：
李洪治：带状疱疹因体内残留于神经之水痘病毒或新感水痘病毒引起，一般既往有水痘病史或隐发，部分病人身上有水痘残留疤痕。
一般患病后有终生免疫力。好发部位肋间神经，面神经，上肢及下肢神经。为单侧。
常用中药经方;
一小柴胡汤合四逆散合甘草瓜蒌红花汤对肋间疱疹有效 如效差可用二方
案例 陈某 男 32岁 体超胖，苔薄白胖大 脉右关洪， 诉左肋弓疼痛，剧痛，轻压即痛 有少量疱疹处方
红花9瓜蒌30甘草6半夏12黄芩10党参10柴胡10大枣5白芍20枳壳15
五剂煎
复诊疼痛明显减轻 疱疹已少量 再5剂愈
二小柴胡合五苓散（干湿性疱疹均可)，针对不同部位加减附案例
【一】刘某 男 60岁 右侧大腿外侧密集簇状疱疹半月余，部分疱疹以化脓并深陷，疼痛难忍，穿衣触及加重。在中医皮肤科外用及内服药
效果差，体瘦，脉舌诊正常。处方：
半夏10黄芩10甘草10党参10干姜10柴胡20大枣10猪苓10茯苓15桂枝10白术12泽泻20红花6牛膝15
水煎五剂 另菟丝子粉合香油外用
五天后复诊疼痛已无，疱疹结痂
【二】唐某，女 76岁 左侧眼上部大面积密集簇状疱疹，部分呈大泡型月余。两月前因骨折卧床后近期出现疱疹（抵抗力下降诱因）
疼痛难忍 体干枯，脉弱，苔白。处方;
半夏10黄芩10甘草10党参10干姜10柴胡20大枣10猪苓10茯苓15桂枝10白术12泽泻20川穹10
水煎五剂另菟丝子外用
五天后复诊疼痛已无，疱疹结痂
附讨论基础方不变，引经药不同（引经药作用不可忽视），疹色鲜红或暗红加红花 病在肋间加瓜蒌 下肢加牛膝 面部及上肢加川穹。
郧阳中医：孔某，男，40岁，20130406初诊。会阴部、睾丸疼痛两年余。起病初，右侧会阴毛际处疼痛一周，遂起一红疔，一天后疔子变大，直径约1cm，疼痛加重，范围波及到右侧大腿内外侧及腰部。一周后疔子消失而疼痛不减，就诊东风总医院诊断为带状疱疹神经痛，综合治疗半月无效，而且疼痛又波及到左侧大腿及腰部，局部受风或冷刺激则疼痛加重，以至行走困难，坐立不安。一月后起双侧睾丸红肿疼痛，小便灼热淋漓不尽，大便粘滞不畅。西医无效换中医，前后住院治疗五次、服用中药百余剂几乎无效。昨日大医院无奈要求其到武汉诊治，这几年为治此疾花钱无数实在无力远诊，熟人介绍来诊。
刻诊：中等身材，面黄白相间，有油光，疼痛如上，睾丸肿大，左大于右，局部触之痛甚，腹肌弹性良好，小便不利，大便不爽，心烦寐差，舌红苔少脉弦细数。予大柴胡汤、猪苓汤加全瓜蒌、红花。柴胡24黄芩16清半夏18干姜6枳壳18白芍60制大黄8大枣12泽泻18猪苓16生地20滑石30甘草10全瓜蒌30红花10，六剂。一再叮嘱电话联系药尽复诊，然半月无信，料想疗效不佳。岂料今天上午来电询问坐诊时间，中午抵达，主要是带严重贫血的夫人就诊。诉说服药后会阴部疼痛明显减轻，睾丸红肿消失，大小便正常，药尽就去外地打工了，遂原方打粉冲服巩固。
本例带状疱疹后遗神经痛程度重，持续时间长，临床少见。疗效不错也出乎意料，在辨方证的基础上，运用了论坛老师介绍的全瓜蒌、红花经验，在此由衷感谢！
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