20210114听书笔记：延缓儿童近视有什么新方案？
《临床医学前沿报告》：
2020 年 10 月 7 号，《JAMA眼科》发表了一项控制儿童近视进展的临床研究。
结果证明了中国大陆地区，应用低浓度阿托品滴眼液的安全性和有效性[1]。
这项研究，是由中国眼科最权威之一的北京同仁医院完成的。
研究结果显示，每晚一次 0.01% 的低浓度阿托品滴眼液，可以明显减缓轻中度近视儿童的近视进展和眼轴增长，长期应用耐受性好，没有严重不良事件发生。
注意了，这个方法的条件是，只对儿童、青少年近视人群有效。
这是迄今为止，已发表的中国大陆地区首个高质量、随机、双盲和安慰剂对照的研究结果。结合近年来国内外其它相关研究，低浓度阿托品滴眼液可以有效延缓儿童近视进展，这个事，实锤了！
这是近年来眼科领域的重要突破。
为什么近视率这么高？
怎么理解这个治疗的意义呢？
在中国这样一个近视大国，它可解决了一个大问题。
根据国家卫健委 2018 年数据，全国 6 岁儿童近视比例为 14.5%，小学为 36%，到了初中为 71.6%[2]。2020 年，估计我国近视人数将达到 7 个亿，接近总人口的一半。而在五六十年前，这个数字是 10-30%。近视问题显然已经发展成了社会问题和公共卫生问题。
那为啥中国儿童近视率这么高呢？
你可能会认为是体质问题。确实有一些遗传的原因，东亚国家的近视率在世界上属于最高的。
但是，中国孩子课业负担重，户外活动过少，这也是不争的事实。研究发现，户外活动时阳光可以刺激视网膜释放多巴胺，具有预防近视的作用。而在中国，孩子们户外运动的时间都在写作业，《中国中小学写作业压力报告》指出中国学生每天写作业 2.82 小时，是全球水平的近 3 倍[3]。
你知道澳大利亚孩子每天户外时间是多少吗？
3-4 小时。而中国孩子是大约 1 小时[4]。
中国的近视问题难以从根上解决，首先就是高危因素难以祛除。在当前应试教育的背景下，还有狂热的家长面前，任何所谓的减负都难以真正落到实处。有的家长说，我宁愿拿 100 度换 100 分。大不了以后做手术。
这就是中国高近视率的一个严峻现实。
而且，更严峻的是近视一旦形成，不可逆，很难阻断进展。有统计到了高三，超过 600 度的高度近视将占到近视孩子的 21.9%。
说到高度近视，纽约客上有篇非常有意思的文章：《超级富豪的末日准备》。
这篇文章讲到了美国纽约、硅谷等地一些最富有的人正在为世界末日的到来做准备。有人疯狂购买虚拟货币，有人囤积食物、枪支弹药、防毒面具。有人甚至准备了摩托车和直升机。
而 37 岁、身价六亿美元的 Reddit 公司联合创始人兼 CEO 史蒂夫·哈夫曼（Steve Huffman），他为世界末日做的选择和所有人不同，他去做了近视眼手术。他说，做手术的目的绝不是为了方便或外表，而是这么做可以大大增加在自然或人为灾难下幸存的概率[5]。
你想啊，在混乱状态下，眼镜丢了或者碎了，对高度近视的人会是什么结果？看来高度近视关键时刻还有可能要命。
当然了，世界末日可能咱们这辈子未必赶得上，但是高度近视不仅仅是戴眼镜引起的不方便，更严重的是视网膜脱离、黄斑变性，甚至可能致盲[6]。做手术也只是治标，并不能解决高度近视引起的眼底问题。
那问题来了，别的病得了最起码还能用药控制，为什么近视很难阻断呢？
首先，咱们刚才说了，在中国，孩子户外活动过少。那你该说了，那我给孩子增加户外活动，多晒晒太阳，还管用嘛？我告诉你，一旦近视，即便你再给孩子增加户外活动时间，对于控制进展也没用了[7]。
除此之外，有的家长认为戴眼镜会加重近视，拒绝给孩子配眼镜。其实配眼镜才是控制近视的第一要务。如果孩子看东西模糊，他为了看清楚就会“使劲看”，眼部肌肉长期处于紧张疲劳状态，反而更会加速近视进展。
最后，伴随孩子年龄增长，眼球生理结构的变化也会让近视程度迅速加剧。
近视，说白了就是眼轴延长了。
0 到 8 岁的孩子，本身眼球就在发育，眼轴就在延长，在生长发育期很难完全阻断近视进展[8]。
你看，这么多原因，导致了进展难以控制，那你说咱们以前有什么有效措施吗？
不是有眼保健操、各种保健品、各种近视治疗仪吗？
是有，那我问你，哪一个真正有效呢？
所以在今天，低浓度阿托品滴眼液被证明可以明确延缓近视进展，你就该理解这件事的意义了吧？
眼科临床的重要进展
阿托品，你一定不陌生。
咱们都有过自己或给孩子验光、散瞳的经历，医生给滴到眼里的就是阿托品。阿托品的药理作用是阻断肌肉的 M-受体，让睫状肌松弛，瞳孔扩大。
阿托品为什么能够延缓近视进展，机理还不是完全清晰，有多种解释，最合理的解释是，它可以缓解眼部肌肉的紧张状态，延缓眼轴增长，因此可以对抗近视进展。
阿托品浓度越高，效果越好。研究发现，1% 、0. 5% 、0. 1% 、0. 01% 浓度的阿托品分别可以减缓 80% 、75% 、70% 、60% 的近视发展[9]。
但是问题来了，浓度越高，不良反应也越大。阿托品可以散瞳，所以它的不良反应就是由于瞳孔扩大，进光量增多带来的畏光、流泪，还有看近处看不清楚。显然，高浓度阿托品不适合长期应用。而且停药后容易反弹[10]。
医生们自然就想到了，既然高浓度不好，那么用低浓度呢？
这么一试，效果还挺理想。
北京同仁医院的这个研究显示，应用一年时，治疗组平均近视进展为 49 度，但是对照组是 76 度，近视进展相对降低了 34.2%。治疗组眼轴增长平均 0.32mm，而对照组是 0.41mm，应用阿托品可以让眼轴增长相对减少 22.0%。
综合考虑了疗效、不良反应、耐受性等问题，选择低浓度阿托品是效益和风险的最佳平衡。
这就是应用低浓度阿托品的由来。
而且，国内外很多研究表明，阿托品的效果是目前所有控制近视进展的医疗措施中最强的。
它的效果优于角膜塑形镜，也就是大家常说的 OK 镜，以及其它特殊设计的各种类型的眼镜。OK 镜是除了阿托品之外的第二种有效工具。目前有研究将低浓度阿托品和 OK 镜联用，也起到了很好的效果。
当然了，低浓度阿托品也不是适用于每个孩子。比如对阿托品过敏，眼压高的孩子就不适用。
但是毫无疑问，在没办法给孩子真正减负这样一个大前提下，低浓度阿托品就给咱们提供一种可以推广的，有效的补救措施和选择。
这是眼科临床的一项重要进展。
用医疗措施干预公共卫生问题的新范式
但是在我看来，它远不止是治疗一种疾病这么简单了。
青少年视力普遍下降，并且终生不可逆，不仅会引起继发的医疗问题、还会引起精密仪器操作人选、国防尤其是飞行员的录用等社会问题。
这已经上升到需要干预的公共卫生问题了。
为什么这么说呢？
我知道，一提到公共卫生管理，你一定会首先想到禁烟、疫苗接种、饮用水消毒、垃圾分类等问题。
对，这些都没错。
但是应用医疗措施干预慢性病，也可以纳入公共卫生管理的范畴。
比如，在食盐中加碘，来预防甲状腺肿，也就是俗称的“大脖子病”，使得目前这种疾病的发病率已经大大下降。
再比如，牙齿表面涂氟、窝沟封闭来预防龋齿，不仅解决了牙齿健康问题，还能最终在一定程度上减少胃肠道疾病的发生。
所以，你看，用低浓度阿托品滴眼液来延缓儿童近视进展，它是不是也是一个公共卫生管理问题？
当然了这个过程，需要专业的眼科医生参与，严格把握适应证，给近视儿童不同的预防近视进展的最佳选择，同时加强宣传。我们也期盼它尽快在中国大陆地区上市。
低浓度阿托品延缓儿童近视发展，这不仅是一个眼科临床的重要突破，更是一个用医疗措施去干预公共卫生问题的新范式。
孩子的眼，就是我们的未来。
