《方剂学》感悟——寒下剂

寒下剂适用里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛，甚或潮热、舌苔厚、脉实等。

常用寒下药多为大黄、芒硝等。由于里热积滞影响胃肠气机，易导致气滞血瘀，故方剂中多配伍行气活血之品。

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〔大承气汤〕

《伤寒论》

大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶，去硝名曰小承气，调胃承气硝黄草。

大黄12g，厚朴24g，枳实12g，芒硝9g。先煎枳实厚朴，后下大黄，最后芒硝溶服。

功用：峻下热积。

主治：1、阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵（zhan）语，手足濈(ji)然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。（痞满燥实）

2、热结旁流证。下利(泄泻)清水，热纯青、气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。

3、里实热证而见热厥、痉病、发狂者。

上述三者证虽不同，病机相同，皆因邪热积滞，阻于肠道所致，故用峻下热结之法。

方解：大黄泻热解毒，攻积通便，涤荡肠道邪热积滞，为君药。

芒硝润燥通便，与大黄协同作用，为臣药。

积滞内阻，腑气不通，故重用厚朴为君，行气消除胀满。

枳实破气散结，助厚朴消除痞满。

全方泻下行气并重，相辅相成，以顺承胃肠之气下行的特点，故名“大承气汤”。

本方为阳明腑实证代表方，也是峻下热结的基础方。

相关组方：

〔小承气汤〕

大黄12g，厚朴6g，枳实9g。

功用：轻下热结。

主治：阳明腑实证。谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑数。或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重（有便意却无法排出或只排出少量）等。

〔调胃承气汤〕

大黄12g，炙甘草6g，芒硝12g。

功用：缓下热结。

主治：阳明病，胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔黄，脉滑数。

三承气汤是寒下法的代表方剂，大承气汤针对痞、满、燥、实四症；小承气汤针对痞、满、实三症；调胃承气汤针对燥、实两证。

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〔大陷胸汤〕

大陷胸汤用硝黄，甘遂一克效力强。擅疗热实结胸证，泻热逐水效专长。

大黄10g，芒硝10g，甘遂1g。(水煎大黄后，融入芒硝，冲服甘遂末)

功用：泻热逐水。

主治：大结胸证。心下疼痛拒按，按之硬，或心下至小腹硬满疼痛，痛不可近，日晡潮热，或气短烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。

方解：大结胸证为太阳病误治，邪热内陷、水热互结而来。

方以甘遂为君，泄热散结，峻下逐水。

辅以大黄涤荡胸腹之热。芒硝泻热通滞，润燥软坚。

本方为大结胸证，水热互结代表方。

相关组方：

〔大陷胸丸〕

大黄15g，葶苈子15g，芒硝15g，杏仁15g，成丸。甘遂1g，白蜜水煮之送服。

主治：结胸证。胸中硬满而痛，项强（通僵，僵硬意）如柔痉(抽搐而有汗)。

大陷胸丸针对项强如柔痉，因邪结部位偏上，故在大陷胸汤基础上，加葶苈子、杏仁以泻肺，改汤剂为丸，白蜜煎服，取缓攻之意。

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〔大黄牡丹汤〕

《金匮要略》

金匮大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄，肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。

大黄12g，牡丹皮3g，桃仁9g，冬瓜仁30g，芒硝9g。

功用：泻热破瘀，散结消肿。

主治：肠痈初起，湿热瘀滞证。右下腹痛拒按，或右足屈伸痛甚，甚则局部肿痞，小便自调(小便正常)，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

方解：大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，涤荡肠中湿热瘀毒。桃仁活血化瘀，润肠通便，与大黄共为君药。

芒硝泻热导滞，软散肠中坚结。

牡丹皮清热凉血，活血化瘀。共为臣药。

冬瓜仁清肠利湿，排脓散结为佐。

本方泻下、清热、利湿、活血合用，使湿热瘀毒从肠道祛除，为湿热瘀滞，肠痈初起常用方。

热毒重者加蒲公英、金银花、败酱草以加强清热解毒；血瘀严重加赤芍、乳香、没（mo）药以活血祛瘀。