符合条款遭“拒赔”，太平洋的【重症手足口】到底要多“重”？

最近，在抖音上无意间刷到了一个关于【保险】的短视频。右上角赫然的“生活帮”三个字，让险知君不仅怀疑，不会又是关于拒赔的吧？

看完视频，果不其然，不幸猜对了。。。。

这事儿虽然已是旧闻。不过，还是有很多东西值得分享和借鉴的。

事件回顾

事件的“被害人”名叫项女士，她在18年1月份给自己3周岁的儿子购买了一份少儿重疾险，保额是30万元。

19年8月份，小孩因患手足口病到医院住院治疗，甚至被下了病危通知书，住院诊断书上明确备注孩子为：“手足口病，并发脑炎”。

在孩子病情得到控制之后，项女士恍然想起之前投保的重疾险 --

太平洋金诺人生重大疾病保险A款（2018 版）--附加少儿超能宝重大疾病保险（3.0 版）

合同中，关于“重症手足口”的理赔条件是这样说的

明眼人都能看的出来，孩子对于此三项理赔条款完全符合：

1.确实被确诊为了手足口病。

2. 确实伴有了危重并发症之一：“脑膜炎”。

3.确实接受了住院治疗。

项女士本以为应该顺利拿到理赔款。但谁知，太平洋保险公司却在这光天化日之下，给出了一道晴天霹雳 -- 【拒赔】。

对于，保险公司的解释，更是让人大跌眼镜：

"你们提供的脑脊液报告正常，说明脑炎不严重，没有达到危重，不属于合同规定的重症手足口病" ，太平洋的业务员这样说道

“那你们合同中危重解释条款在哪？” 项女士反问。

“没解释。。。”

手足口病

手足口病 是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。

多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈。

而重症手足口病 会出现有肺炎，肺水肿，心肌炎，脑膜炎，持续时间一般在15天以上。

驴唇不对马嘴

对于太平洋的回答真的是亮点太多，好似驴唇与马嘴马嘴碰撞所擦出的爱情火花一样的耀眼。

首先，对于条款中的第一条和第三条应该无可厚非。

对于争议最大的第二条，凡是小学毕业的人都应该明白，其要表达的意思明显就是，“脑膜炎”算做是“重症手足口”的并发症之一的。

而太平洋业务员所说的，“脑膜炎”没到“危重”更是无稽之谈，人家理赔的是“重症手足口”，又不是“重症脑膜炎”，脑膜炎作为重症手足口的危重并发症就已经足够了。

正确的维权

其实，关于这个案例维权的方法很简单，出了上述险知君对于条款有理有据的分析之外，关于保险法还有这样一条规定：

《保险法》第三十条规定:

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于客户的解释。‍

所以对于本案，太平洋保险公司应该是稳稳的赔付的。

可是，项女士没有找到正确的人来处理此事，险知君在一条腾讯新闻中看到：

首先，太平洋做出的报销住院费的决定，明显就是摆出一种 “不该赔的，我们也尽量赔” 的架势，来给舆论降温，打算以此扭转一下声誉，丝毫没有意识到自己的错误决定。

其次，最后腾讯所找的这个律师的话更是莫名其妙，既然已经满足条件，那就应该获赔，还 “不过” 个啥？

对于这件事并没有下文了，项女士的维权之路略显坎坷。我一直信奉，专业的事情交给专业的人去做，估计项女士是真不知道江湖上还有保险经纪人这一说。

媒体无非是造造声势，而对于媒体所咨询的这个律师，估计也不是一个专门处理保险合同纠纷的。

最后告诉大家一串数字，保险消费者投诉维权热线：12378。

总结

推销时一味的宣传公司，鼓吹品牌；理赔时反而客户吹毛求疵起来了。再说，这看似言辞凿凿的拒赔理由，其实根本就禁不起推敲。

保险拒赔，其实并不可怕，可怕的是选择了错误的购买渠道，而又选择了错误的维权方法。

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